解读《湘西自治州城乡居民大病保险实施细则》

2022年2月25日，湘西自治州医疗保障局联合州财政局、州卫生健康委员会、中国银行保险监督管理委员会湘西监管分局印发了《湘西自治州城乡居民大病保险实施细则》(州医保发〔2022〕5号，以下简称《实施细则》)。《实施细则》将从2022年1月1日起执行。现解读如下：

一、出台背景

城乡居民大病保险(以下简称大病保险)是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。自2016年我州全面实施城乡居民大病保险以来，大病保险制度总体平稳运行，在防止参保群众因病致贫、因病返贫方面发挥了重要作用。为进一步健全完善、统一规范全州城乡居民大病保险制度，提高大病保险保障能力，规范大病保险管理服务，根据湖南省医保局联合省财政厅、省卫生健康委员会、中国银行保险监督管理委员会湖南监管局等部门联合印发的《湖南省城乡居民大病保险实施办法》（湘医保发〔2021〕41号）要求，结合湘西州当前工作实际，会同州财政局、州卫生健康委员会、中国银行保险监督管理委员会湘西监管分局制定了《湘西自治州城乡居民大病保险实施细则》。

二、主要内容

《实施办法》共分为五个部分。

(一)确定基本原则。大病保险坚持以人为本、保障大病，统筹协调、政策联动，政府主导、专业承办的原则。

(二)健全筹资机制。包括大病保险的筹资标准、资金来源、统筹层次等3个方面内容。大病保险筹资标准原则上控制在当年城乡居民医保筹资总额的10%之内；大病保险资金直接从城乡居民基本医保基金中划拨；大病保险严格实行州级统筹，统一筹集、管理和使用大病保险资金，切实提高抗风险能力。

(三)明确保障水平。包括保障范围、支付范围、起付标准、支付比例、补偿限额等5个方面内容。大病保险的保障对象为参加城乡居民基本医保的所有参保人员(含因特殊情形中途参保人员)。大病保险支付范围为：参保人员住院总医疗费用剔除基本医疗保险“三个目录”之外的全自费费用、并经城乡居民基本医保政策报销后的自付费用。大病保险起付暂按我州上年度居民人均可支配收入的50%左右确定。我州2022年大病保险起付线统一为9000元，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%政策。对参保人员一个自然年度内累计个人负担的政策范围内医疗费用，扣除大病保险起付线以后，分四段累计补偿：0至3万元(含)部分报销60%，3万元以上至8万元(含)部分报销65%，8万元以上至15万元(含)部分报销75%，15万元以上部分报销85%。特困人员、低保对象、返贫致贫人口，在扣除大病保险起付线以后，各段报销比例分别提高5个百分点。大病保险年度补偿限额统一为40万元，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口取消大病保险封顶线。

(四)规范管理服务。包括招标承办方式、规范服务协议、加强资金管理、建立盈亏动态调节机制、提升服务能力和水平等5个方面内容。一是招标承办方式。州医疗保障局根据本地实际从省级招标确定入围的商业保险机构中，按省文件规定选定商业保险机构承办我州大病保险业务。二是规范服务协议。州医疗保障局按照省里统一的合同范本与具体承办的大病保险承办机构签署保险服务协议，明确双方责任、权利和义务，协议一年一签。三是加强资金管理。大病保险承办机构要规范资金管理，对大病保险费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。要加强专业队伍建设，与各级医疗保障部门密切协作，建立大病保险联合办公机制。四是建立盈亏动态调节机制。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制大病保险承办机构盈利率。五是提升服务能力和水平。完善大病保险信息管理系统，做好与基本医保信息系统有效对接，稳步推行全州范围内大病保险与基本医保、医疗救助在定点医疗机构同步“一站式”即时结算。要强化服务意识，优化服务流程，为参保人员提供优质、高效、便捷的大病保险经办服务。

(五)加强监督管理。包括加强大病保险运行监管、健全第三方评估机制、加强运行统计分析、主动接受社会监督4个方面内容。