湘西自治州城乡居民大病保险实施细则

为进一步完善多层次医疗保障体系，规范城乡居民大病保险制度，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）和《中共湖南省委 湖南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（湘发〔2021〕3号）、《湖南省城乡居民大病保险实施办法》（湘医保发〔2021〕41号）有关精神，制定本实施细则。

一、基本原则

（一）坚持以人为本、保障大病。大病保险保障水平与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。稳步提高大病保障水平，有效防止参保群众因病致贫、因病返贫。

（二）坚持统筹协调、政策联动。 加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，形成保障合力。

（三）坚持政府主导、专业承办。强化政府医疗保障行政部门在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责，采取委托商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。

二、健全筹资机制

（一）筹资标准。大病保险筹资标准原则上控制在当年城乡居民医保筹资总额的10%之内。根据我州参保患者大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素，2022年大病保险筹资标准为72元/人，以后年度如需调整，由州医疗保障局会同州财政局测算，报州政府批准后实施。

（二）资金来源。大病保险资金直接从城乡居民基本医保基金中划拨。如出现大病保险资金不足时，在确定下年度城乡居民医保筹资标准时统筹考虑调整。

（三）统筹层次。大病保险严格实行州级统筹，统一筹集、管理和使用大病保险资金，切实提高抗风险能力。

三、明确保障水平

（一）保障范围。大病保险的保障对象为参加城乡居民基本医保的所有参保人员（含因特殊情形中途参保人员）。参保人员患大病发生高额医疗费用，经城乡居民基本医保按规定支付后，个人负担的政策范围内医疗费用由大病保险按规定比例支付。

（二）支付范围。大病保险政策范围内医疗费用原则上执行基本医疗保险药品目录、医用耗材和医疗服务项目支付范围规定。大病保险支付范围为:参保人员住院总医疗费用剔除基本医疗保险“三个目录”之外的全自费费用、并经城乡居民基本医保政策报销后的自付费用。参保人员无第三方责任的意外伤害、无商业保险理赔的交通事故的政策范围内医疗费用，以及经相关部门认定、按比例剔除应由第三方负担后的医疗费用，先按基本医保政策规定视同疾病纳入基本医疗保险支付（含医保部门委托商业保险管理的意外伤害保险），剩余的政策范围内医疗费用纳入大病保险支付范围。门诊（含普通门诊和特殊门诊）自付费用、单行支付药品的自付部分、按基本医疗保险政策规定不予支付的其他医疗费用暂不纳入大病保险支付范围。

（三）起付标准。大病保险起付线暂按我州上年度居民人均可支配收入的50%左右确定。我州2022年大病保险起付线统一为9000元，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%。

（四）支付比例。对参保人员一个自然年度内累计个人负担的政策范围内医疗费用，扣除大病保险起付线以后，分四段累计补偿：0至3万元（含）部分报销60%，3万元以上至8万元（含）部分报销65%，8万元以上至15万元（含）部分报销75%，15万元以上部分报销85%。特困人员、低保对象、返贫致贫人口，在扣除大病保险起付线以后，各段报销比例分别提高5个百分点。

（五）补偿限额。大病保险年度补偿限额统一为40万元，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口取消大病保险封顶线。

四、规范管理服务

（一）招标承办方式。州医疗保障局根据本地实际从省级招标确定入围的商业保险机构中，按省文件规定选定商业保险机构承办我州大病保险。承办的商业保险机构要加强专业队伍建设，与各级医疗保障部门密切协作，建立大病保险联合办公机制，在州、县两级建立大病保险服务点，并根据各县市工作情况派驻专职人员，其办公设施、工作经费由商业保险机构承担。

（二）规范服务协议。州医疗保障局按照省里研制的合同范本。州医疗保障局与具体承办的大病保险承办机构签署保险服务协议，明确双方责任、权利和义务，协议一年一签。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除协议，并依法追究责任。要切实做好承办对接和风险防范工作，确保参保人员待遇保障和经办服务无缝衔接。保险服务协议签署后应在3 个工作日以内报省级医疗保障行政部门、属地银行保险监管部门备案。

（三）加强资金管理。大病保险承办机构要规范资金管理，对大病保险费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。要加强专业队伍建设，与各级医疗保障部门密切协作，建立大病保险联合办公机制。要充分发挥大病保险承办机构服务网络优势，加强对意外伤害医疗费用现场调查核实，对异地就医的住院医疗费用实地监督审核、受理申报，对单笔超过5万元以上的大额医疗费用进行全面复核复审。除特殊困难群体“一站式”结算工作需要外，大病保险补偿资金应按照银行保险监管部门的要求，由大病保险承办机构直接与定点医疗机构结算并向其支付，或者直接支付给被保险人。

（四）建立盈亏动态调节机制。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制大病保险承办机构盈利率。大病保险承办费用从年度大病保险费中列支，基准费用按当年大病保险筹集资金总额的3%计取；建立管理控费激励机制，大病保险费结算后（包括扣除承办费用后）有结余的，可根据年度考核等次，分档提高当年承办费标准。具体为：结余在当年筹资总额5%以内时，不提高承办费；结余超过当年筹资总额5%（含5%）—10%时，年度考核优秀的单位承办费率为4%，年度考核优良的单位承办费率为3.5%，其他不提高承办费；结余超过当年筹资总额10%（含10%）以上时，年度考核优秀的单位承办费率为5%，年度考核优良的单位承办费率为4%，其他不提高承办费。大病保险业务年度结余资金，应在年度结算后1个月内全额返还城乡居民基本医保基金或用于冲抵下一年度的大病保险保费。因城乡居民基本医保政策调整等客观原因出现的政策性亏损，由城乡居民基本医保基金承担；因经营管理不到位导致的管理性亏损，由大病保险承办机构承担；因发生区域性重大疾病等不可预见的因素，导致大病保险费用超支的，由州医疗保障局、州财政局商大病保险承办机构提出具体解决方案，报州人民政府审定后实施。

（五）提升服务能力和水平。完善大病保险信息管理系统，做好与基本医保信息系统有效对接，稳步推行全省范围内大病保险与基本医保、医疗救助在定点医疗机构同步“一站式”即时结算。大病保险承办机构应建立与“一站式”结算相适应的全流程资金管控机制。要切实加强内部管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率。要强化服务意识，优化服务流程，为参保人员提供优质、高效、便捷的大病保险经办服务。

五、监督管理

（一）加强部门协同监管。州医疗保障局要完善大病保险承办机构的考核机制，强化考核结果运用，年度考核结果作为续签大病保险服务协议、大病保险业务招投标和承办费用结算的重要参考依据，引导大病保险承办机构提高服务质量和水平。州财政局要会同相关部门建立健全大病保险的财务列支和会计核算办法。州银保监局要督促大病承办机构规范运行和管理服务，加强服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。州卫健委要督促医疗机构按照国家、省制定的疾病临床路径，执行相关诊疗规范；要加大对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管力度，有效防止医疗费用不合理增长。大病保险承办机构可以通过医疗巡查、医疗费用核查等形式，参与医疗服务行为和医疗费用监督。政府相关部门和大病保险承办机构要按照各自职能职责协助做好城乡居民大病保险工作，加强参保人员个人信息安全保障。

（二）健全第三方评估机制。州医疗保障局会同州财政局建立大病保险第三方评估机制，通过政府购买服务方式，委托具有相应资质和能力的第三方机构，每2年对全省大病保险运行及大病保险承办机构管理服务情况进行全面评估，形成评估报告，作为完善大病政策、招标承办机构的参考依据。对评估中发现的违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。评估所需经费列入财政年度预算。

（三）加强运行统计分析。加强大病保险运行监测、分析和预警，实现大病保险稳健运行。州医疗保障局原则上应于每年 12月底前完成下一年度大病保险项目合同的签订，大病保险项目的补偿截止日期不得晚于次年的3月31日，项目结算时间不得晚于次年的4月30日。对于大病保险项目结算后仍需继续补偿的，由州医疗保障局商大病保险承办机构提出具体解决方案。大病保险承办机构应按季度向州医疗保障局报送大病保险运行情况。

（四）主动接受社会监督。州县两级医疗保障部门、大病保险承办机构要采取多种形式加强大病保险宣传和政策解读。要将签订大病保险服务协议情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。要完善举报、投诉、咨询等群众参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理参保群众反映的问题。

本细则自2022年1月1日执行，有效期5年。原有大病保险相关规定与本细则不一致的，以本细则为准。