解读《湖南省恶性肿瘤门诊放化疗医保支付管理办法》

  一、出台背景与过程

    为规范全省恶性肿瘤门诊放化疗医保支付管理，维护参保人正当权益，提升医保基金使用效率，根据《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(医保发〔2021)5号)等规定，2022年3月，我局与省卫健委联合印发了《湖南省恶性肿瘤门诊放化疗医保支付管理暂行办法》（湘医保发〔2022〕4号）。该文件实施两年来，顺应了医疗技术发展趋势，有效降低了参保人医疗费用，减轻了患者经济负担，提升了医疗服务和医保基金使用效率，然而也存在疾病覆盖面不广，程序有待进一步优化，回应参保患者和医疗机构诉求，制定本办法。

    该文件起草过程中广泛开展调查研究，统计分析了既往两年恶性肿瘤门诊放化疗开展情况相关数据，书面征求了市州医保部门修改意见，组织了省级定点医疗机构开展座谈，全面收集暂行办法实施中存在问题和建议，并邀请省部属医院专家对治疗规范和用药指南进行修订，对原文件内容进行优化和完善。

    二、文件主要内容

    文件分七个部分，主要对恶性肿瘤门诊放化疗的定义及保障对象、申请条件、待遇与标准、申请与备案、就诊与结算、医疗机构管理、监督与考核等方面做了明确规定。

    第一部分“总则”，定义了恶性肿瘤门诊放化疗的模式，明确了纳入医保支付管理的条件，参保患者可以根据诊疗需要申请医疗保障待遇。

    第二部分“申请条件”，明确规定了恶性肿瘤门诊放疗和化疗的机构以及患者申请条件。对于禁忌症如心肝肾功能严重受损、预计生存期短等不适合门诊治疗的情况，不得纳入门诊放化疗治疗。

    第三部分“待遇与标准”，明确湖南省恶性肿瘤门诊放化疗患者在医疗机构备案通过后，待遇有效期内必要的检查、化验、治疗和用药等放化疗费用纳入医保统筹支付，不允许收取床位费和分级护理费，每个放化疗疗程可收取一次诊查费。合规医疗费用纳入医疗保险基金报销范围，执行住院报销政策。待遇有效期内不重复享受门诊慢特病康复治疗待遇。使用医保谈判药品“双通道”管理药品时，执行相应的单行支付管理政策。

    第四部分“申请与备案”，明确开展恶性肿瘤门诊放化疗业务的医疗机构申请资料和流程，经卫生健康行政部门评估同意并签订医保补充协议后方可开展业务。参保患者需提供相关医疗文书，填写申请表，由定点医疗机构医师制定诊疗计划，医疗机构负责收集患者资料并审核，审核通过后参照住院政策开展医保结算。

    第五部分“就诊与结算”，该部分明确了恶性肿瘤门诊放化疗患者就诊和结算流程，医疗机构应提供“一站式”直接结算服务，患者病情变化需住院时，医疗机构应及时提供住院服务。异地就医恶性肿瘤合规门诊放化疗医疗费用原则上进行异地就医直接结算，确因特殊情况未能直接结算的，可凭发票、相关资料到参保地医疗保险经办机构按规定报销。

    第六部分“医疗机构管理”，明确要求定点医疗机构建立完善的恶性肿瘤门诊放化疗管理体系，与医保信息系统衔接，及时录入信息，定期分析评估。

    第七部分“监督与考核”，强调医疗机构提供恶性肿瘤门诊放化疗服务时，应遵守国家临床诊疗规范和医保规定，合理检查、治疗、用药，规范使用医保基金，并接受相关部门的监督。参保患者不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医疗文书等手段骗取医保基金，不得利用医保待遇转卖药品或获取非法利益。加强政策宣传，建立信息公开和监督举报机制，鼓励社会监督。