解读《湖南省城乡居民大病保险承办服务考核试行办法》

2023年8月24日，湖南省医疗保障局、湖南省财政厅、国家金融监督管理总局湖南监管局联合印发《湖南省城乡居民大病保险承办服务考核试行办法》（湘医保发〔2023〕37号，以下简称《考核办法》），现解读如下：

    一、文件制定背景和过程

    《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）明确要求，坚持政府主导、专业承办的原则，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。我省自2016年起全面实施城乡居民大病保险制度以来，在减轻大病参保患者医疗费用负担方面发挥了重要作用。2021年出台的《湖南省城乡居民大病保险实施办法》（湘医保发〔2021〕41号），统一规范了全省城乡居民大病保险政策，同年组织开展了第三轮城乡居民大病保险承办服务招标，最终确定了6家商业保险公司入围承办全省大病保险业务。大病保险承办机构年度考核结果作为续签协议和承办费用结算的重要参考依据，出台全省统一规范的大病保险承办服务考核办法很有必要。

    根据《湖南省城乡居民大病保险实施办法》精神，湖南省医疗保障局研究起草《湖南省城乡居民大病保险承办服务考核办法（征求意见稿）》，2022年12月、2023年2月、3月、7月四轮书面征求了财政、保险监管部门、各市州医保部门以及承办大病保险服务的商业保险公司意见，在坚持《湖南省城乡居民大病保险实施办法》明确的工作要求和管理控费激励机制原则的前提下，尽可能采纳、平衡各方意见，经修改完善，于8月联合印发。

    二、主要内容

    《考核办法》分正文和年度考核表两个部分。

    正文部分共四章十四条。第一章总则，明确考核依据、对象、原则、组织实施方式。第二章考核，明确考核内容、考核方式、服务监督以及市、县考核评分权重。第三章考核结果运用，明确建立管理控费激励机制，年度考核结果与续签大病保险服务协议、结算承办费用挂钩。考核得分对应“优秀”“良好”“合格”“不合格”四个评价等次，大病保险费结算后无论有无结余，均按大病保险筹集资金总额的3%结算承办费，“合格”及以上等次有结余的适当提高承办费用标准、最高不超过筹集资金总额的5%，“不合格”等次的取消承办资格。第四章附则，明确文件自2023年8月31日起实施，有效期2年。

    《湖南省城乡居民大病保险承办服务年度考核表》包括考核内容、计分权重和计分办法等。考核内容涉及14个方面，包括组织管理、政策执行、资金安全、经办服务、群众满意度等，各项目累计满分100分。计分办法详细规定了大病保险承办服务各考核项目对应情形的考核评分标准。