解读《湖南省精神疾病医保支付管理暂行办法》

2022年1月20日，湖南省医疗保障局、省卫生健康委员会联合制定了《关于印发〈湖南省精神疾病医保支付管理暂行办法〉》的通知(湘医保发〔2022〕3号，以下简称《办法》)，现解读如下：

　一、背景情况

近年来，精神疾病患病率呈上升趋势。精神卫生问题已经成为我国重大公共卫生和突出社会问题。做好做优对精神疾病治疗、康复的医疗保障工作，是落实“大健康战略”、深化医疗保障制度改革的重要举措，对维护社会和谐稳定具有重要意义。前期，我局对全省精神疾病按床日付费政策情况进行了摸底调研，各地基本都按照医疗机构级别和城镇职工、城乡居民分类设置了按床日付费标准和个人自付比例，但各地标准不统一，同一级别医疗机构标准有高有低，政策差异性较大。为切实做好我省精神疾病医保支付管理工作，统一全省考核和支付标准，规范医保支付范围内的医疗服务行为，适当提高精神疾病患者的医保待遇水平，研究制定出台本办法。

二、主要内容

《办法》共五章二十五条内容。第一章是总则，包括适用范围、覆盖人群、基本原则和职责分工。第二章是精神疾病医疗服务，明确了精神疾病的定义、诊断、评估、治疗和全病程管理。第三章是精神疾病医保支付，明确了精神疾病医保支付和不予支付的范围、主要的支付方式、支付标准的制定和考核。第四章是精神疾病医保监督和管理，明确了医保部门和医疗机构的监管要求。第五章是附则，明确了规范和指南的使用及文件施行时间。

三、主要特点

(一)对精神疾病的治疗进行了定义和规范，为医疗服务的开展提供了依据。一是将治疗分为急性期治疗和慢性期(包括巩固期和维持期)治疗；二是确定了急性期和慢性期的诊疗规范，明确了两个阶段的病种范畴、诊断依据、主要治疗方式、病程管理和合并疾病检查；三是分医疗机构级别分病种制定了慢性期临床指南，明确了精神科常用药物。

(二)统一全省精神疾病的医保考核和支付标准，提高了精神疾病患者的待遇水平。一是明确精神疾病实行以按项目付费、按病种分值付费和按床日付费为主的多元复合式医保支付方式；二是按照医疗机构的收费标准，通过对临床路径的科学测算，确定了全省急性期治疗按项目付费统一的次均费用考核标准；三是通过专家和第三方测算，在反复征求意见和论证，保障基金安全可支付的基础上，确定了全省慢性期治疗按床日付费统一的支付标准；四是考核和支付标准在全省整体水平上，都有所提高，保障了精神疾病患者的待遇。

(三)分医疗机构级别和治疗阶段的设置考核和支付标准，引导医疗机构对患者合理收治。一是对急性期治疗按医疗机构级别递增设置次均费用考核标准，鼓励二级以上医疗机构承担急性期患者的收治工作；二是对慢性期实行按医疗机构级别和治疗周期设置按床日付费支付标准，鼓励一级医疗机构收治慢性期患者，根据治疗周期适当降低支付标准，促进医疗机构合理诊疗，鼓励患者回归社会。

(四)加强精神疾病医保监督管理，建立管理指标与支付标准相衔接的调整机制。一是通过诊疗规范和临床指南的制定，为监管提供了依据；二是加强医疗机构的服务能力建设，建立了床位规模与支付衔接的调整机制；三是畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对精神疾病医保基金使用的监督，构建全链条监管模式。