解读《湖南省医疗保障待遇清单制度》

2021年11月15日，湖南省医疗保障局联合省财政厅印发了《湖南省医疗保障待遇清单制度》(湘医保发〔2021〕47号)，从印发之日起执行。现解读如下：

一、出台背景

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出：“建立健全医疗保障待遇清单制度，规范政府决策权限，科学界定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化”。《中共湖南省委湖南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》也明确要求“严格落实医疗保障待遇清单制度”。为贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的决策部署，不断提高依法行政水平和医保基金保障绩效，公平适度保障人民群众基本医疗保障权益，全面落实国家医疗保障待遇清单制度的要求，根据《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》以及《国家医保局办公室关于印发〈贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动方案(2021-2023年)〉的通知》精神，结合湖南省的实际，制定《湖南省医疗保障待遇清单制度》，同时发布《湖南省医疗保障待遇清单(2021年版)》。

二、主要内容

《湖南省医疗保障待遇清单制度》明确：到2023年底，基本实现全省范围内医疗保障制度设置、政策标准、基金支付范围的规范统一，基本实现决策权限清晰合规、制度体系统一规范、保障标准合理均衡。主要内容包括四个方面：

(一)规范管理。一是要贯彻落实基本制度。省级医疗保障行政部门会同有关部门，按照相关法律法规及政策要求，认真组织贯彻落实国家基本制度。各市州不得自行设立超出基本制度框架范围的其他医疗保障制度。二是要严格决策权限。在国家规定范围内，省级医疗保障行政部门会同财政部门制定基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助具体筹资标准及待遇政策并根据国家和省有关要求动态调整。各市州在规定权限范围内制订实施细则，负责组织县市区落实。各级医疗保障行政部门严格按照明确的决策权限，依法履职、依法行政，严禁越权行事。

(二)清单目录。医疗保障待遇清单包含基本制度、基本政策，以及医保基金支付的项目和标准、不予支付的范围，根据党中央、国务院和省委、省政府决策部署动态调整，适时发布。一是基本制度。包括基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助制度。二是基本政策。基本政策是确保基本制度规范运行的遵循和依据，主要包括参保政策、筹资政策、待遇支付政策等。特殊人群保障政策由国家在基本医疗保障制度基础上统一制定。各地不得根据职业、年龄、身份等自行出台特殊待遇政策。三是基金支付范围。包括以准入法和排除法确定的药品、医用耗材目录和医疗服务项目支付范围。国家统一制定国家基本医疗保险药品目录，省级医疗保障行政部门按照国家规定的调整权限和程序将符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片纳入医保支付范围，各市州严格执行国家和省级规定的基本医疗保险药品支付政策，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品。省级医疗保障行政部门根据国家规定制定医用耗材、医疗服务项目医保管理政策，各市州严格按照国家和省有关规定政策执行。四是不予支付的范围。国家法律法规和党中央、国务院规定基本医疗保险和补充医疗保险不予支付的，或已有其他保障制度、经费渠道安排解决的药品、医用耗材和医疗服务项目。不予支付的费用具体是：应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的;在境外就医的；体育健身、养生保健消费、健康体检；不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准规定范围的；国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

(三)工作安排。为有序推进落实医疗保障待遇清单制度，明确了2021年至2023年的工作进度安排。一是统一医疗保障制度。要统一基本制度，清理清单外制度，规范补充制度。二是规范基本医疗保障政策。要统一政策项目，规范政策标准，均衡设置政策。三是规范统一基金支付范围。要在国家规定时间内，将省内增补的、超出国家医保药品目录的药品，全部消化完毕。清理超范围支付政策，探索政策范围外费用解决途径。

(四)工作要求。一是加强组织领导。推动实现全省医保政策纵向统一、待遇横向均衡，确保医疗保障制度可持续发展。建立健全适应清单制度运行的追责问责机制，对执行不坚决、不彻底、不到位的，要督促纠正，追责问责。二是做好政策衔接。按照“杜绝增量、规范存量”的要求，各地不得再出台超出清单范围的制度政策，要抓紧清理与清单制度不符的政策措施。三是加强沟通协调。建立健全重大决策、重大问题、重要事项请示报告制度。各市州出台或调整医疗保障政策实施细则前，按程序向省级医疗保障行政部门备案同意后方可执行。四是加强政策解读。切实做好医疗保障政策解读和宣传，及时回应社会关切，确保医疗保障待遇清单制度顺利建立、平稳实施。