数智监管构建“多元共治”新格局

（通讯员：胡玉梅）吉首市医疗保障局认真贯彻落实国家、省、州关于开展医保基金管理突出问题专项整治工作部署，积极引入第三方力量开展大数据分析，推动基金监管从“被动应对”向“主动防控”转型，逐步构建“智能监审+数据赋能+协同治理”的“多元共治”立体化监管新格局。今年以来，追回违规医保基金39.74万元，协议处理医疗机构12家，暂停特门、个账协议7家，解除职工门诊统筹协议3家，行政立案4家。

一、科技赋能，织就智能监审“一张网”。依托第三方信息力量，搭建吉首市医疗保障局数据管理中心疑似违规问题分析平台，在综合归纳上级飞行检查问题类别和历次自查自纠问题清单的基础上，开发本地化违规使用医保基金预警规则。通过运行预警规则，在平台上对导入的“两定”医药机构医保业务数据进行违规问题检索，从而实现全面动态智能监审。自2024年平台开发以来，累计分析数据238万条，发现风险预警3万余次，追回医保基金13.72万元。同时，依托全国医保基金监管智能监审系统，对医疗机构形成“事前预警、事中拦截、事后追溯” 全流程智能闭环管控，有效遏制了过度诊疗和基金滥用。

二、数据破局，打造揪出违规“定位器”。医保基金专业性强，违规行为隐蔽性高，加之村卫生室实现门诊统筹报销全覆盖以来，医保服务规模扩大、数据量激增，医保基金监管力不从心。面临现实挑战，吉首市采用“政府购买服务+第三方技术支撑”模式，引入湖南泰阳科技信息有限公司对市域内403家定点医药机构的医保业务数据进行深度挖掘，筛选出10家作为重点检查对象。通过第三方大数据分析赋能，执法人员带着问题去检查，实现了从“人工抽查”到“精准监管”的转变，提升了基金监管效率。今年来，通过“大数据分析+现场核查+集体研判”监管模式，累计检查医疗机构8家，发现问题25类273个。

三、协同发力，共筑基金监管“防护墙”。强化部门联动协作机制，加强信息排查比对，发现3例意外伤害存在第三方责任但由医保基金先行支付案例，多措并举追回一例3619元，其余2例正在走法院诉讼程序。扎实开展“医保基金管理突出问题专项整治”工作， 实时共享卫健、市场监管等部门检查结果，形成监管合力，今年来共开展联合检查5次。采取拍摄普法短视频，曝光典型案例等方式加大医保政策法规宣传力度，落实《湖南省医疗保障信用管理办法》，根据信用评级实施差异化监管。通过多方协作发力，不断提升群众守法意识，推动行业自律与监管效能“双提升”。