吉首市落实“321”惠民举措提高住院报销比例

住院花销关系千家万户。为进一步减轻群众就医负担，吉首市采取“3降2减1律”措施大抓落实，不断提高居民住院报销比例，让医保惠民更可感。

一、聚焦医疗服务行为落实“3降”，全面降低医保目录外费用占比、药品耗材单价和次均住院费用。召开全市二级及以下医疗机构集中约谈会，签订“使用目录外药品、耗材、诊疗项目告知承诺书”，严格按照医疗服务协议，二级以下医疗机构基本医保目录外费用占比平均不超过5%,二级及以上医疗机构基本医保目录外费用占比平均不超过10%，对超过占比的医疗机构，年底考核予以扣分并扣减质量保证金。落实国家药品耗材集中带量采购，建立医疗服务价格动态调整监测评估制度，强化监管坚决杜绝“采而未报”及“报而未采”现象，推动药品、耗材单价下降，降幅基本上在10%以上。推动医保DIP支付方式改革，基本实现全市所有医疗机构全覆盖，变医疗机构“要我降费”为“我要降费”，全面降低次均住院费用，对比2023年，今年吉首市职工和居民报销比例分别提高了3.92%、0.82%，次均费用分别减少了1428.11元、277.27元，降幅达到14.47%和3.86%。

二、聚焦医保经办落实“2减（简）”，全面减少老百姓出村就诊频次和简化医疗救助流程。充分运用乡镇医保服务窗口和医保信息平台专网功能，抓好23项下放乡镇医保事项经办服务，拓宽服务区域。全面铺开村卫生室门诊统筹及异地结算工作，全市152个村（社区）实现医保直办和帮代办服务，参保居民可在村（社区）直接享受异地联网结算、异地住院备案、参保登记查询、医保政策咨询等服务，实现参保群众“小病不出村、门口就报销”。同时，积极落实县域紧密型医共体建设，推进分级诊疗，切实减少老百姓出村就诊次数。据统计，今年1-8月，吉首市城乡居民在基层医疗卫生机构看门诊、住院同期分别增加了22813人次和358人次。简化医疗救助申报审核工作流程，缩短审批时间，进一步理顺部门间工作职责，改变以往以乡镇为单位申报方式，而以个人资料提交时间先后进行审核，审核合格即发放医疗救助资金，做到即审即补，医疗救助人平均需要时间从最长1个半月缩短为20个工作日。

三、聚焦医保基金稽查落实四个“1律”，防止医保基金流失。强化医保基金监管，始终坚持“四个一律”必查，严厉打击欺诈骗保行为，为提高报销比例提供坚实基础。全市定点医药机构一律纳入全覆盖检查。对全市定点医疗机构、定点零售药店完成全覆盖检查，对现场发现的问题全部当场整改到位。上级下发问题清单一律开展举一反三式自查。高度重视国家、省、州下发的医保问题清单复核复查工作，对所有问题清单进行分析梳理，按时上报整改情况，并举一反三，组织全市“两定”机构认真开展自查自纠，把“问题清单”变成了“成果清单”，推进“两定”机构从被动检查向主动自查转变，进一步规范“两定”机构医疗服务行为。医保结算数据异常一律开展重点专项检查。依托大数据分析和交叉检查反馈情况，联合卫健、市场监管等部门，对牙科医疗机构、统筹定点药店等开展重点专项检查。群众举报线索一律进行严查。通过网络和“两定”机构宣传窗向社会公开举报投诉电话，随时接受群众举报。2023年以来通过全覆盖检查追回医保基金123.46万元，群众线索举报追回医保基金25.87万元；完成省医保基金飞行检查反馈问题整改及自查自纠工作，追回医保基金93.9万元；通过数据比对开展重点专项检查，行政处罚医药机构1家，协议处理暂停门诊统筹药店5家，责令整改18家，追回医保基金38.34万元，对欺诈骗保行为形成了有力震摄。

（胡玉梅）