花垣县：探索“1+3+5”模式打造湘渝黔三省市边区医保优质服务示范圈

今年来，花垣县积极对接重庆市秀山县、贵州省松桃县，探索共同使用一张国家医保网、共同梳理三省市医保政策异同、共同开展系统、政策、机构、服务、政务“五个联动”的“1+3+5”联动模式，携手打造湘渝黔三省市边区医保优质服务示范圈。

6月28日，三县在十八洞村签署联动试点框架协议书，标志着三地医保服务实现高效便捷“跨省通办”。目前，首批28家联动医院已授牌启动，惠及湘渝黔三省边区18个乡镇35万余群众跨省便利就医。2024年联动医疗机构扩面至70%，2025年实现全覆盖。

一、系统联动，构建“便捷医保”。依托国家医保信息服务平台“一张网”，实现边区医保“跨省通办”。系统联通“直接办”。三县加强培训和系统调试，经办机构结算数据、核查情况、经办事项互认。线上联用“掌上办”。在边区广泛推广使用湘易办、渝快办、贵政通等政务APP，深化医保电子凭证、医保电子处方流转,同步推进医保经办端口前置。优质服务“上门办”。推行联合健康帮扶制度，针对老弱病残等特殊群体开展上门服务5万余次。

二、政策联动，构建“利民医保”。围绕湘渝黔三省市医保政策互通，着力解决群众看病难、看病贵。政策同梳理。对城乡居民基本医疗保险、大病保险等10多项政策进行梳理，边区医保政策互认共享。备案同推进。线上，广泛推广医保服务平台备案；线下，统一三地就医备案标准和流程。如，三县乡镇医疗机构跨省异地就医，按同一级别备案。结算同统筹。实施边区群众在异地联动医院就医视同本统筹区内就医，不提高起付线，不降低报销比例。如未开展联动前，花垣县参保人在秀山、松桃就医住院，视同长期居住人员，享受乡镇医院200元、二级医院800元的起付标准，且可以直接在当地医院享受花垣本地报销标准。

三、机构联动，构建“清廉医保”。区域协同强化监管，看好人民群众的“治病钱”“救命钱”。强化自律守“底线”。三县医保部门共同设立风险指标重点自查，建立全流程内控监管工作机制。协作监管筑“防线”。花垣县组织医保、卫健、市场监管、公安等部门开展联合执法检查，对43家“两定”医药机构全覆盖现场检查，共追回医保基金167551.37元。联合执法划“红线”。针对重点领域，每半年从三县抽调执法人员组成联合执法队伍，确定1个县集中开展“雷霆·护民”行动。

四、服务联动，构建“暖心医保”。坚持一切为了群众，细化医保服务。经办服务顺心。三县异地跨省转诊、转院、结算业务可在首批28家试点机构“一站式”办理。联合回访舒心。采用异地代访、联合回访、电话问访等形式，跟踪服务到位。政策跟踪安心。建立就医信息反馈共享和监测预警机制，切实巩固医保成果促进乡村振兴。

五、政务联动，构建“和谐医保”。加强政务互联互通，促进三省市边区和谐发展。建立联席会议制度。由三县政府分管副县长担任边区医保联动轮值主席，每届任期为一年，每半年1次联席会议。建立学习交流制度。不定期开展主题座谈会、现场观摩会、业务比武会，促进医保互动。建立通报表彰制度。推行每季一通报、年终一总结，对效果好的机构和个人，给予评先评优表彰。