关于公开征集医保基金管理突出问题专项整治问题线索的公告

为进一步加强医疗保障基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，推动医保基金管理突出问题专项整治走深走实，切实维护参保群众合法权益，现面向社会公开征集医保基金管理突出问题专项整治问题线索。

一、征集线索范围 

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员欺诈骗保行为

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据的； 

2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的； 

3.虚构医药服务项目的； 

4.造成医疗保障基金损失的以下行为：分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的； 

5.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。 

（二）涉及定点零售药店及其工作人员欺诈骗保行为 

1.诱导、协助他人冒名或者虚假购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据的； 

2.诱导或协助参保人购药后进行倒卖“回流药”骗保； 

3.敛聚参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保；

4.造成医疗保障基金损失的以下行为：串换药品、医用耗材；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的； 

5.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。 

（三）涉及职业骗保人欺诈骗保行为

1.“黑中介”拉拢、诱导参保人虚假住院骗保；

2.药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保；

3.组织或参与空刷套刷医保基金等；

4.组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保；

5.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。 

（四）涉及医保部门及经办机构工作人员欺诈骗保行为 

1.贪污挪用医保基金、内外勾结欺诈骗保；

2.违规办理医保待遇，违规支付医保费用；

3.在医保基金使用管理方面存在以权谋私、贪污受贿、滥用职权、权力寻租、利益输送等情形；

4.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。 

（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为

二、举报电话、邮箱及邮寄地址

三、举报奖励 

对提供线索经查证属实的，将根据《湖南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》给予奖励，最高奖励金额不超过20万元，并对举报人信息严格保密。

四、注意事项  

1.举报人应如实提供线索，不得捏造、歪曲事实；  

2.鼓励实名举报，匿名举报需提供有效联系方式；  

3.依法保护举报人的相关信息和合法权益，对威胁、报复举报人的，依法从严追究法律责任。

维护医保基金安全是全社会的共同责任，欢迎广大群众积极参与监督，共同守护人民群众的“看病钱”“救命钱”！  

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