2024年湘西州医疗保障事业发展统计公报

2024年我们以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神为指引，深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障改革发展的重要指示精神，持续完善中国特色医疗保障制度，巩固完善创新务实推进改革，坚决守护基金安全，持续优化经办服务，全力推进全州医保工作高质量发展。

一、基本医疗保险

截止2024年底，全州基本医疗保险(以下简称基本医保)参保人数2484327人，参保率稳定在95%以上。2024年全州基本医保基金总收入400972万元，比上年增长0.03%;全州基本医保基金总支出300955万元，比上年增长4.09%;全州基本医保基金期末累计结余670506万元。

(一)职工基本医疗保险

1.参保人员情况。截止2024年底，参加职工医保212325人，比上年增加3724人，增1.79%。其中：在职职工149211人，比上年增长1.09%;退休人员63114人，比上年增长3.46%。

2.基金收支情况。2024年职工医保基金收入155408万元，比上年增长1.31%；基金支出96805万元，比上年增长0.75%；基金当期结余58603万元，期末累计结余474744万元。其中：统筹基金收入90796万元，比上年下降4.11%;统筹基金支出57506万元，比上年增长20.85％;统筹基金当期结余33290万元，期末累计结余254856万元，比上年增长13.06%。个人账户收入64612万元，比上年增长10.03%;个人账户支出39299万元，比上年下降18.98%;个人账户当期结余25313万元，期末累计结余186598万元，比上年增长15.69%。

3.待遇享受情况。职工医保享受待遇1123688人次，比上年增长21.69%。其中：普通门急诊972895人次，比上年增长21.58%;门诊慢特病83121人次，比上年增长53.62%;住院67672人次，比上年下降2.06%。             

职工医保参保人员住院率32.14%，比上年下降1.42个百分点。其中：在职职工住院率为18.66%，比上年下降0.13个百分点;退休人员住院率为64.08%，比上年下降5.4个百分点。职工医保次均住院费用为8512.78元，比上年下降0.58%。

职工医保医疗总费用113452.77万元，比上年同期减少121.06万元，下降0.87%，其中：医疗机构发生费用89503.73万元，统筹支付基金支付47155.56万元，个人账户支出21283.25万元；药店购药发生费用23949.04万元，个人账户支出22039.8万元。医疗机构发生费用中，退休人员医疗费用40386.43万元，比上年下降17.15%;在职职工医疗费用49117.3万元，比上年增长24.98%。

职工医保住院实际报销比例68.86%。二级、一级及以下医疗机构住院实际报销比例分别为70.67%、76.69%，同比三级医疗机构住院政策范围内报销比例67.87分别高2.8个、8.82个百分点。

(二)生育保险

2024年全州参加职工生育保险147173人，比上年增长1.00%。享受各项生育保险待遇9311人次，比上年增加2388人次，比上年增长34.49%。

(三)城乡居民基本医疗保险

1.参保人数情况。2024年参加城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)2272002人，比上年减少66838人，下降2.86%。其中：成年人、中小学生儿童、大学生分别为1689933人、553616人、28453人，分别比上年增长-2.98%、-2.87%、5.21%，分别占参保总人数的74.38%、24.37%、1.25%。

2.基金收支情况。2024年居民医保人均筹资1050元，比上年增长6.06%；基金收入245564万元，比上年下降0.76％；基金支出204150万元，比上年增长5.75%。当期结余41414万元，期末累计结余195762万元。

3.待遇享受情况。2024年居民医保参保人员共享受待遇3443819人次，比上年增长24.32%；医疗总费用375125.59万元，比上年增长2.73%。

居民医保参保人员住院率为26.54%，比上年增长0.51个百分点;次均住院费用5387.52元，比上年增长2.26%。其中：三级、二级、一级及以下医疗机构的次均住院费用分别为11028.24元、5175.52元、1438.44元，分别比上年增长-4.04%、1.28%、2.79%。

居民医保住院实际报销比例为59.97%，比上年增长1.58个百分点。其中：三级、二级、一级及以下医疗机构住院实际报销比例分别为54.32%、64.52%、70.91%。

二、医疗救助

2024年全州医疗救助基金支出22309.37万元，资助参加基本医疗保险239291人，实施门诊和住院救助247251人次，全州平均次均住院救助、门诊救助分别为1365.61元、222.09元。

三、医保药品目录

2023年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2023年)》共收录药品 3088个,其中西药部分1333个,中成药部分 1323 个(含民族药93个),协议期内谈判药品部分432 个(含西药365个、中成药67个)。另外,基金予以支付的中药饮片仍为892个。

四、药采平台管理

2024年全州通过湘西自治州药品采购平台网采订单总金额为107722.44万元，比2023年下降4546.91万元。其中州本级2024年网采订单总金额为45024.95万元，比2023年下降2506.82万元。2020年以来，已累计执行国家、省组织药品集中带量采购，共733个药品，采购价格平均降幅超50%。

五、异地就医

2024年职工医保参保人员异地就医114262人次，异地就医费用23807.30万元，其中住院异地就医10458人次，就医费用19188.21万元。居民医保参保人员异地就医102239人次，异地就医费用85580万元，其中住院异地就医62975人次，就医费用81027.68万元。

六、基金监管

2024年全州定点医药机构医保基金监督检查覆盖率达到100%。全州定点医药机构共计1047家（其中定点医疗机构316家，定点零售药店731家），通过现场监督检查、智能审核、日常考核检查等方式，实现了检查覆盖率100%。全年处理违法违规使用医保基金的定点医药机构532家，其中约谈54家，暂停医保协议32家，解除医保30家，行政罚款和协议追回（拒付）共计2023.82万元，其中行政处罚16家，行政罚款219.9万元；协议追回（拒付）401家，追回（拒付）医保基金1803.92万元。

七、DIP支付方式改革

DIP支付方式改革提前实现“四个全覆盖”，即统筹区全覆盖、医疗机构全覆盖、病种全覆盖、医保基金全覆盖。八县市及州本机符合条件的医疗机构共224家均正式付费。聘请375人为DIP支付方式改革专家组成员，其中医保政策组35人，信息技术组14人，病案管理组22人，医药价格组24人，医疗机构组264人，基金监管16人。