2023年湘西州医疗保障事业发展统计公报

2023年我们以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神为指引，深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障改革发展的重要指示精神，持续完善中国特色医疗保障制度，巩固完善创新务实推进改革，坚决守护基金安全，持续优化经办服务，全力推进全州医保工作高质量发展。

一、基本医疗保险

截止2023年底，全州基本医疗保险(以下简称基本医保)参保人数2547441人，参保率稳定在95%以上。2023年全州基本医保基金总收入400852万元，比上年增长5.91%;全州基本医保基金总支出289129万元，比上年下降0.42%;全州基本医保基金期末累计结余570489万元。

(一)职工基本医疗保险

1.参保人员情况。截止2023年底，参加职工医保208601人，比上年增加4277人，增长2.09%。其中：在职职工147599人，比上年增长0.005%;退休人员61002人，比上年增长7.52%。

2.基金收支情况。2023年职工医保基金收入153403万元，比上年增长5.01%；基金支出96086万元，比上年增长16.51%；基金当期结余57317万元，期末累计结余416141万元。其中：统筹基金收入94683万元，比上年增长17.24%;统筹基金支出47583万元，比上年增长7.13％;统筹基金当期结余47100万元，期末累计结余254856万元，比上年增长22.67%。个人账户收入58720万元，比上年下降10.11%;个人账户支出48503万元，比上年增长27.48%;个人账户当期结余10217万元，期末累计结余161285万元，比上年增长6.76%。

3.待遇享受情况。职工医保享受待遇923403人次，比上年增长54.64%。其中：普通门急诊800200人次，比上年增长62.74%;门诊慢特病54108人次，比上年增长14.76%;住院69095人次，比上年增长18.55%。             

职工医保参保人员住院率33.12%，比上年增长4.6个百分点。其中：在职职工住院率为18.58%，比上年增长1.95个百分点;退休人员住院率为68.32%，比上年增长6.63个百分点。职工医保次均住院费用为8562.85元，比上年下降8.82%。

职工医保医疗总费用113573.83万元，比上年同期增加13976.83万元，增长14.03%，其中：医疗机构发生费用88049.01万元，统筹基金支付46841.4万元，个人账户支出20866.72万元；药店购药发生费用25524.82万元，个人账户支出24469.02万元。医疗机构发生费用中，退休人员医疗费用48747.78万元，比上年增长19.95%;在职职工医疗费用39301.23万元，比上年增长20.66%。

职工医保住院政策范围内报销比例77.87%。二级、一级及以下医疗机构住院政策范围内报销比例分别为76.16%、78.03%，同比三级医疗机构住院政策范围内报销比例78.68%分别低2.52个、低0.65个百分点。

(二)生育保险

2023年全州参加职工生育保险145719人，比上年下降0.19%。享受各项生育保险待遇6923人次，比上年增加671人次，比上年增长10.73%。

(三)城乡居民基本医疗保险

1.参保人数情况。2023年参加城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)2338840人，比上年减少88930人，下降3.66%。其中：成年人、中小学生儿童、大学生分别为1741811人、569985人、27044人，分别比上年增长-4.40%、-1.54%、0.40%，分别占参保总人数的74.47%、24.37%、1.16%。

2.基金收支情况。2023年居民医保人均筹资990元，比上年增长6.45%；基金收入247449万元，比上年增长6.48％；基金支出193043万元，比上年下降7.14%。当期结余54406万元，期末累计结余154348万元。

3.待遇享受情况。2023年居民医保参保人员共享受待遇2770048人次，比上年增长32.68%；医疗总费用365156.74万元，比上年增长8.15%。

居民医保参保人员住院率为26.03%，比上年下降3.08个百分点;次均住院费用5268.24元，比上年下降2.66%。其中：三级、二级、一级及以下医疗机构的次均住院费用分别为11492.83元、5110.33元、1399.34元，分别比上年增长-9.27%、1.60%、0.82%。

居民医保住院政策范围内报销（含大病支付、其他支付）比例为66.49%，比上年下降0.67个百分点。其中：三级、二级、一级及以下医疗机构住院政策范围内报销比例分别为63.05%、68.71%、72.19%。

二、医疗救助

2023年全州医疗救助基金支出19423.35万元，资助参加基本医疗保险217810人，实施门诊和住院救助163584人次，全州平均次均住院救助、门诊救助分别为1418.09元、339.15元。

三、医保药品目录

2023年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2023年)》共收录药品 3088个,其中西药部分1333个,中成药部分 1323 个(含民族药93个),协议期内谈判药品部分432 个(含西药365个、中成药67个)。另外,基金予以支付的中药饮片仍为892个。

四、药品采购

2023年全州通过湘西自治州药品采购平台网采订单总金额为112269.35万元，比2022年增长4489.43万元。其中州本级2023年网采订单总金额为47531.76万元，比2022年下降885.91万元。2020年以来，已累计开展9批国家组织药品集中带量采购，共采购376种药品，平均降幅超50%。

五、异地就医

2023年职工医保参保人员异地就医60853人次，异地就医费用21282.62万元，其中住院异地就医8936人次，就医费用17627.72万元。居民医保参保人员异地就医79456人次，异地就医费用78647.76万元，其中住院异地就医53698人次，就医费用73405.56万元。

六、基金监管

2023年全州960余家医保定点医药机构监督检查覆盖率已达 100%，共处理定点医药机构431家。其中，约谈132家；暂停医保协议29家；行政处罚75家，行政罚款199.37万元；拒付（追回）292家，追回医保基金674.58万元（其中通过智能监审系统拒付追回医保基金42.42万元）；处罚违约金33家，金额29.18万元；定点医药机构通过自查自纠退回医保基金200.55万元。

七、DIP支付方式改革

DIP支付方式改革提前实现“四个全覆盖”，即统筹区全覆盖、医疗机构全覆盖、病种全覆盖、医保基金全覆盖。八县市及州本机符合条件的医疗机构共93家均正式付费。聘请373人为DIP支付方式改革专家组成员，其中医保政策组33人，信息技术组14人，病案管理组22人，医药价格组24人，医疗机构组264人，基金监管16人。