湘西州医疗保障局关于州政协十三届三次会议第225号提案的答复
尊敬的文雯、向丽萍委员:
您们提出的《关于完善城乡居民医保缴费工作的建议》已收悉,该建议由州医保局主办,州财政局会办。经商会办单位,现将办理情况答复如下:
一、医疗保障相关工作开展情况
(一)2024年参保情况
截至6月底,我州基本医疗保险参保人数为247.48万人(其中居民226.54万人,职工20.94万人),常住人口基本医疗参保率达101.76%,位列全省第一。一是落实困难群众参保个人缴费资助政策。通过与税务部门共同优化全额代缴人员缴费模式,确保特困、孤儿、实事无人抚养、重度残疾人以及其他部门代缴人员的困难人员参保资助政策及时落实到位,确保困难群众参保率100%。二是优化缴费方式。在原有湘税社保APP、微信小程序参保缴费方式外,持续优化职工门诊共济为家庭成员代缴居民医保个人缴费的方式。
(二)待遇享受情况
不断增强基本医疗保障功能,提高大病保险保障能力,充分发挥医疗救助托底保障。截至6月底,在住院报销方面,居民住院23.82万人,医疗总费用164516.41万元,基本医疗支付83140.06万元,大病支付6104.25万元,医疗救助13567.94万元。
二、关于建议的具体回复
您提出的关于完善城乡居民医保缴费工作的建议也是我们高度关注的问题,主要领导高度重视,成立工作专班,建立定期调度机制,积极向省医疗保障局、国家医疗保障局反映有关参保个人筹资标准连年上涨导致城乡居民参保缴费征收难度日益增大的问题。但根据《湖南省医疗保障待遇清单制度》规定:在国家规定范围内,省级医疗保障行政部门会同财政部门制定基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助具体筹资标准及待遇政策并根据国家和省有关要求动态调整。各市州不得自行设立超出基本制度框架范围的其他医疗保障制度。各级医疗保障行政部门严格按照明确的决策权限,依法履职、依法行政,严禁越权行事。所以,您建议中提到的关于保持城乡居民医保个人缴费标准相对稳定、采取多元参保方式、出台连续参保优惠政策由省级以上医疗保障行政部门确定,市州级医疗保障行政部门无调整权限。
(一)关于“保持城乡居民医保个人缴费标准相对稳定”的建议
1.在“在二三年内保持医保个人缴费标准相对稳定,保持个人缴费标准不变,减少医保个人缴费涨幅频次”方面的建议。根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》,我省于2017年初已整合新型农村合作制度和城镇居民基本医疗保险制度,建立起全省统一的城乡居民基本医疗保险制度。城乡居民医保实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式。综合考虑我省居民医保基金支撑能力和稳步提高居民医保待遇保障水平等因素,我省城乡居民医保个人缴费标准是严格按照国家有关文件要求确定的,但一直执行最低个人缴费标准,而且由于当年度个人最低缴费标准的发布晚于集中参保缴费期,我省每年都是执行上一年度的最低个人缴费标准。以2023年度为例,按照国家医保局、财政部、国家税务总局《关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2023〕24号),2023年个人缴费标准380元,财政补助不低于640元;我省实际2023年度个人缴费为350元,财政补助640元。
另外,州医保局主要领导对城乡居民医保个人缴费逐年升高高度重视,分别通过全国人大代表胡旭晟、全国政协委员滕树静向全国人大、政协提出逐步放缓个人缴费的逐年上涨的趋势的建议。同时,积极向省局反映基层的具体诉求,建议省局结合经济社会发展和农村居民经济承受能力,科学评估居民医保筹资结构,研究明确未来五年财政补助增长规划和个人缴费增长规划,并且尽可能减缓个人缴费增速或保持相对稳定,给广大参保群众一个相对明确的预期。
2.在“增加部分由地方财政投入”方面的建议。我州地处偏远落后地区,财政基础较为薄弱,基层“三保”、债务还本付息等刚性支出压力很大,财政对上依赖度高达70%以上,每年都要靠国家大量的转移支付资金保障正常运转和支持经济社会发展,没有充足财力进一步加强保障,希望能够得到您的理解。
(二)关于“探索采取多元参保方式”的建议
您建议中提到“参照农村养老保险模式,探索建立分档缴费标准,相应设立分档医保报销总额”的不同缴费标准。2022年,我省出台了《湖南省人民政府办公厅关于印发〈湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法〉的通知》(湘政办发〔2022〕67号),统一了全省居民医保待遇政策。从政策普惠性和待遇公平性角度看,同缴费同待遇较为适宜。2024年7月26日国务院办公厅出台《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》(国办发〔2024〕38号)完善筹资政策,支持职工医保个人账户用于支付参保人员近亲属参加居民医保的个人缴费及已参保的近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人自付医药费用。职工医保个人账户共济范围,由家庭成员扩展到近亲属。省局正在着手起草《关于建立健全城乡居民基本医疗保险参保缴费激励约束长效机制的实施意见》,目前尚在征求意见中。下一步,我局将严格按照省局制定的城乡居民基本医疗保险参保缴费激励约束长效机制实施意见落实相关政策。
(三)关于“提高群众参保积极性”的建议
1.在“借鉴商业保险运行模式,出台连续参保优惠政策,探讨对连年缴费又未享受医保报销的居民减少个人缴费”方面的建议。2024年7月26日国务院办公厅出台《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》(国办发〔2024〕38号)鼓励连续参保,建立对居民医保连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制。自2025年起,对连续参加居民医保满4年的参保人员,之后每连续参保1年,可适当提高大病保险最高支付限额。对当年基金零报销的居民医保参保人员,次年可提高大病保险最高支付限额。具体政策标准由各省份根据医保基金承受能力等实际情况确定。省局正在着手起草《关于建立健全城乡居民基本医疗保险参保缴费激励约束长效机制的实施意见》,目前尚在征求意见中。下一步,我局将严格按照省局制定的城乡居民基本医疗保险参保缴费激励约束长效机制实施意见落实相关政策。
2.在“对居民医保参照职工医保设立门诊个人账户,按比例每年返还门诊费用,个人门诊账户余额可累计结转”方面的建议。首先,居民门诊待遇享受的政策有:一是普通参保居民在协议基层医疗机构就诊时,一个结算年度内,门诊医疗费用最高申报限额为500元,门诊医疗费用不设起付线,政策范围内门诊医疗费用基金支付比例为70%,年度报销限额为350元。二是患高血压、糖尿病城乡居民在协议基层医疗卫生机构就诊时,由基金统筹支付70%,年度最高支付限额高血压为360元/人、糖尿病为600元/人。三是符合享受居民医保47种慢特病门诊待遇保障条件的参保人员,在门诊发生的政策范围内费用,不设起付线;在慢特病门诊待遇保障政策规定的药品费用限额内,按照70%的比例支付。
其次,居民基本医疗保险缴费标准远远低于职工缴费标准。2024年居民个人缴费标准为380元/年。职工基本医疗保险费(含生育)用人单位缴费的费率为8.5%(基本医疗8%,生育保险0.5%),月缴费基数为上年度职工工资总额,职工个人的缴费率为2%,缴费基数为上年度月平均工资。职工个人月缴费基数是有上下限的,上限为当年度执行缴费基准值的300%,下限为当年度执行缴费基准值的60%。如2024年目前我州执行全省统一的月缴费基准值6284元,那么按下限计算,则为6284*60%=3770元,用人单位为参保个人负担的费用每个月为3770*8.5%=320.45元,全年共计缴纳3845.4元,参保个人负担的费用每个月为3770*2%=75.4元,全年共计缴纳904.8元,其中单位缴纳部分3845.4元/年划入统筹基金,个人缴纳部分904.8元/年会划入个人账户。综上所述,职工基本医疗保险缴费标准远远高于居民缴费标准。最后,职工医保个人账户已进行改革,在逐渐淡化个人账户,向门诊统筹过渡,所以居民医保再设个人账户与目前的政策走向不符,而且政策的制定和调整是省级及以上医保行政部门的事权。
衷心感谢您对医保工作的关心和支持!
湘西自治州医疗保障局
2024年7月29日