湘西州医疗保障局关于州政协十三届三次会议第240号提案的答复

尊敬的石敏委员：

您提出的《关于儿童闭塞性细支气管炎纳入慢性病医疗保障的建议》已收悉。该建议由州医保局主办，州卫健委、州财政局、州教体局会办，经商会办单位，现将办理情况答复如下：

一、医疗保障相关工作开展情况

（一）2024年参保情况

截至6月底，我州基本医疗保险参保人数为247.48万人（其中居民226.54万人，职工20.94万人），常住人口基本医疗参保率达101.76%，位列全省第一。

（二）便民服务情况

积极推进各县市医疗保障部门向基层赋权，将19项医保业务事项延伸到乡镇、村（社区），夯实基层群众“办事不出村”，着力打造医保经办服务事项“15分钟服务圈”；持续推进医保电子凭证及移动支付，参保人只需一部手机一个医保码，在医院就能实现挂号、就医报到、支付、取药、取报告、医保报销支付。目前，参保患者在州内定点协议医疗机构已实现基本医疗、大病保险、医疗救助“一站式”结算服务。

（三）政策宣传情况

2024年5月州医疗保障局联合中国人寿湘西分公司联合举办“医保春风进万家健康幸福你我他”医保政策宣传活动，进一步推进医保政策精准宣传和服务下沉。通过开展医保知识宣讲会、分享传播医保知识小视频、印制《湘西州医疗保障政策一览表》彩色宣传单和鼠标垫、现场答疑解惑等形式开展全方位、多层次的宣传活动；积极借助村村响、网络直播间、公交站台、出租车顶、LED大屏、局官网、微信公众号等多维度实现医保政策全覆盖。

同时,我们加强部门联动，推进医保政策进校园。2024年6月，湘西州医保局联合国家税务总局湘西州税务局、湘西州人社局三部门开展“社会保险政策宣传进校园”服务活动，针对为莘莘学子送去医保相关知识，切实维护学生参保缴费的权利。下一步，我们将联合相关部门于9月份在我州中小学校开展医保政策进学校活动，进一步搞好政策宣传，切实提升民生可及感，确保我州基本医疗保险全覆盖。

二、关于建议的具体回复

您提出的关于儿童闭塞性细支气管炎纳入慢性病医疗保障的建议我们医保主要领导高度重视。对委员提出的建议积极向省医疗保障局汇报相关工作并定期调度。

（一）关于“加儿童闭塞性细支气管炎的诊断和治疗费用报销比例，并扩大报销范围”的建议

第一，政策制定权限。根据《湖南省医疗保障待遇清单制度》规定：在国家规定范围内,省级医疗保障行政部门会同财政部门制定基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助具体筹资标准及待遇政策并根据国家和省有关要求动态调整。各市州不得自行设立超出基本制度框架范围的其他医疗保障制度。各级医疗保障行政部门严格按照明确的决策权限,依法履职、依法行政,严禁越权行事。根据以上规定，增加儿童闭塞性细支气管炎的诊断和治疗费用报销比例，并扩大报销范围由省级以上医疗保障行政部门确定，市州级医疗保障行政部门无调整权限。但我局主要负责人已将您的建议给省医保局医药服务管理处、待遇保障处进行了专题汇报，积极争取省医保局对该病种治疗费用纳入慢病医疗报销相关事宜的重视与支持。

第二，待遇享受情况。儿童闭塞性细支气管炎虽不在我省居民基本医疗保险慢特病门诊待遇保障47种病种支付范围内，但其医保待遇政策如下：一是基本医疗保障政策。在门诊待遇方面，普通参保居民在协议基层医疗机构就诊时，一个结算年度内，门诊医疗费用最高申报限额为500元，门诊医疗费用不设起付线，政策范围内门诊医疗费用基金支付比例为70%，年度报销限额为350元。在住院待遇方面，城乡居民在同一结算年度内，第一次住院起付标准：基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）200元，报销比例85%；一级医疗机构或不设等级医疗机构500元报销比例82%，；二级医疗机构800元，报销比例80%；三级医疗机构1200元，报销比例65%；省部属医疗机构2000元，报销比例60%。参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算。起付标准年度累计不超过3000元。年度最高实际支付限额为15万元。二是大病保险保障政策。对参保人员一个自然年度内累计个人负担的政策范围内医疗费用，扣除大病保险起付线（2023年是16000元）以后，分四段累计补偿：0至3万元（含）部分报销60%，3万元以上至8万元（含）部分报销65%，8万元以上至15万元（含）部分报销75%，15万元以上部分报销85%。年度补偿限额提高到40万元。大病保险对对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%，在扣除大病保险起付线以后，各段报销比例分别提高5个百分点，取消大病保险封顶线。三是医疗救助保障政策。根据《湘西自治州医疗救助实施细则》（州政办发〔2022〕19号）。将救助对象分为三类，其中对特困供养人员、孤儿、实事无人抚养儿童等一类救助对象住院发生属于医疗救助政策支付范围的个人自负医疗费用，达到救助标准以上、10万元以内不设起付线，按90%比例给予救助。对二类救助对象（最低生活保障对象、重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对象住院发生属于医疗救助政策支付范围的个人自负医疗费用，达到救助标准以上、扣除900元起付线后，按70%比例给予救助。对第三类救助对象住院发生属于医疗救助政策支付范围的个人自负医疗费用，达到救助标准以上、扣除4500元起付线后，按50%比例给予救助。四是再救助保障政策。对基本医保、大病保险和医疗救助三重制度支付后，政策范围内个人负担医疗费用超过统筹区上年度居民人均可支配收入的25%，且有返贫致贫风险的人员，经规范的申请、审核程序，政策范围内个人负担住院医疗费用达到再救助起付线以上，按照不低于50%的比例进行再救助，年度最高支付限额8万元。

此外，我们鼓励参保患者购买惠民型商业补充医疗保险，支持商业保险机构将参保患者未纳入基本医保报销的治疗费用纳入给付范围。

（二）关于“设立专项基金，用于补贴儿童闭塞性细支气管炎患儿的药物费用”的建议

我州地处偏远落后地区，财政收入压力较大，财政刚性支出逐年增加，对上依赖度高达70%以上，每年都要靠国家大量的转移支付资金支持经济社会发展，在当前，由政府设立专项基金还存在困难，财政保障能力与您提出的要求还存在差距，在此我们真诚的希望得到您的理解。下一步，我们将积极配合相关部门，加大向上争资力度。

（三）关于“加强儿童闭塞性细支气管炎的宣传和防治工作”的建议

您关于加强儿童闭塞性细支气管炎的宣传和防治工作的建议很好，预防和早期发现是儿童闭塞性细支气管炎治疗的关键，通过接种疫苗、避免接触感染源、防治宣传教育和定期检查等措施，可以帮助减少儿童闭塞性细支气管炎的发生率和严重程度。下一步，我们将从三个方面发力：一是加强宣传教育。积极联合卫健、妇联、教体等部门采取发放宣传资料、举办知识讲座等形式开展儿童闭塞性细支气管炎防治宣传教育，普及公众对儿童闭塞性细支气管炎的认识和重视，增加早期诊断和治疗的机会。同时加强预防接种宣教工作，儿童接种肺炎球菌和百日咳疫苗可以降低感染的风险，从而减少儿童闭塞性细支气管炎的发生率。二是提高医疗机构诊疗能力。充分利用我州儿科、呼吸等专业质量控制中心力量，通过开展专业知识培训、现场督查指导等方式加强我州各级医疗机构医护人员对此疾病的诊疗水平，重点强化基层医疗机构医务人员对此疾病的早期症状识别能力，以便及时规范就医和转诊；三是定期随访检查。依托州人民医院制定完善我州《儿童闭塞性细支气管炎随访检查制度》，在全州基层医疗机构推广执行，定期随访检查患儿的身体健康状况，及早发现和治疗可能存在的健康问题。

（四）关于“建立健全的跨部门合作机制，加大对儿童闭塞性细支气管炎的科研力度”的建议

卫健部门积极鼓励州内医疗机构与科研、教育机构合作，积极创造条件推动相关领域的研究和技术创新，提高治疗效果和惠儿生存质量。

教体部门高度重视学校卫生安全工作，始终把培养德智体美劳全面发展的人才作为教育工作的重要方针。学校卫生工作作为公共卫生的重要组成部分，是学校的一项基础性和保障性工作，关系到学校师生的身心健康，关系到学校正常的教育教学秩序。近几年，在教育、卫生行政部门和学校共同努力下，学校卫生工作取得了一定的成绩，主要表现在：学校卫生基础设施特别是农村学校基本卫生条件明显改善，学校卫生安全意识显著增强，学校卫生管理水平有所提高，基本上都设有独立卫生室，专职保健教师配备也有所增加。下一步，我们将根据您的建议持续优化部门合作机制，加大对儿童闭塞性细支气管炎的科研力度，也期待您的积极参与。

衷心感谢您对医保工作的关心和支持！

湘西自治州医疗保障局

2024年7月29日