湘西州医疗保障局关于州政协十三届三次会议第178号提案的答复

（二）目录执行情况

严格按照湘医保发〔2021〕58号文件，将《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗服务项目目录(2021版)》规定的康复项目纳入医保报销。

（三）便民服务情况

积极推进各县市医疗保障部门向基层赋权，将19项医保业务事项延伸到乡镇、村（社区），夯实基层群众“办事不出村”，着力打造医保经办服务事项“15分钟服务圈”；持续推进医保电子凭证及移动支付，参保人只需一部手机一个医保码，在医院就能实现挂号、就医报到、支付、取药、取报告、医保报销支付。目前，参保患者在州内定点协议医疗机构已实现基本医疗、大病保险、医疗救助“一站式”结算服务。

二、关于建议的具体回复

您提出的关于将康复技术项目纳入医保报销的的建议我们医保主要领导高度重视，积极向省医疗保障局汇报工作，反映相关情况。

（一）关于“政府增加医保资金投入，向康复患者予一定比例倾钭”的建议
     第一，筹资方式。城乡居民医保实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，坚持以收定支、收支平衡、略有结余，定额筹资、按年动态调整。2024年人均筹资为1050元（其中个人缴费380元/人，财政补助标准670元/人），政府的投入远大于个人缴费，是居民医保基金最主要的来源。职工医保筹资采取个人和单位共同缴纳的方式。州财政局高度重视医保工作，持续加大医保基金投入。州财政在组织编制部门预算时，已经将单位缴纳的部分列入了预算。对于城乡居民医保，州财政每年都按照政策规定安排配套资金，如2024年安排城乡居民医保配套资金1908万元。这些资金纳入医保基金管理，按照医保政策支付参保患者看病就医费用。当前，我州经济发展相对滞后，财政基础较为薄弱，基层“三保”、债务还本付息等刚性支出压力很大，财政对上依赖度高达70%以上，每年都要靠国家大量的转移支付资金保障正常运转和支持经济社会发展，没有充足财力进一步加强保障，希望能够得到您的理解。

第二，医保制度设计方针。基本医疗保障制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针。医保基金主要立足于为参保人提供基本疾病治疗保障，康复患者的康复治疗享受基本医疗保险政策，报销比例和“三大目录”均执行全省政策。

第三，残联相关政策。残联继续落实残疾儿童（0-17岁）康复救助政策和残疾人辅助器具适配补贴政策。其中肢体（脑瘫）儿童康复项目已纳入医保范畴，肢体类残疾人还可以申请残联辅具补贴。

（二）关于“州医保局组织专家，结合国内省内康复实际制定州内康复治疗项目支付，满足解决看病贵的实际问题”的建议。

第一，在制定政策权限方面。根据《湖南省医疗保障待遇清单制度》规定：在国家规定范围内,省级医疗保障行政部门会同财政部门制定基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助具体筹资标准及待遇政策并根据国家和省有关要求动态调整。各市州不得自行设立超出基本制度框架范围的其他医疗保障制度。各级医疗保障行政部门严格按照明确的决策权限,依法履职、依法行政,严禁越权行事。所以，我州州本级及县市医疗保障部门均无超出全省统一的政策，制定州内康复治疗项目纳入医保支付的权限。

第二，加强医疗康复项目纳入医保政策执行力度。2021年11月，省医保局联合省人社厅印发了《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗服务项目目录（2021版）》，将运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定、手功能评定、关节松动训练、职业功能训练、减重支持系统训练、电动起立床训练、平衡功能训练、手功能训练、儿童听力障碍语言训练共17项医疗康复项目纳入我省医保支付范围，较好地保障了残疾人等参保人员的基本医疗康复需求。其余12项医疗康复项目（康复综合评定、吞咽功能障碍检查、平衡训练、表面肌电图检查、轮椅技能训练、耐力训练、徒手手功能训练、截肢肢体综合训练、小儿行为听力测试、孤独症诊断访谈量表(ADI)测评、精神障碍作业疗法训练、言语能力筛查），经卫健、人社、财政、民政、残联、医保等部门专家重新比对，认定平衡训练、表面肌电图检查、徒手手功能训练、小儿行为听力测试、孤独症诊断访谈量表测评、精神障碍作业疗法训练等6项已纳入基本医疗保险报销范围，分别对应我省现行医疗服务价格项目的平衡功能训练、多功能神经肌肉功能监测（表面肌电测定参照执行）、手功能训练、听力筛选试验、成人孤独症诊断量表(ADI)及作业疗法，其中小儿行为听力测试、孤独症诊断访谈量表测评属于甲类支付，其他4项属于乙类支付。

第三，取消不合理的报销限制条件。鉴于医疗康复项目的特殊性，为防止滥用、提高医保基金使用效率，国家文件对29个医疗康复项目设置了限定支付范围，包括适用人群、治疗时间、治疗次数、治疗间隔时长、联合使用限制等方面的限制条件。据此，我省在严格执行国家文件规定的基础上，进一步明确医疗康复项目限定点康复医疗机构使用。下一步，医保部门将积极与卫健、民政、财政、残联等部门协商，充分考虑残疾人康复医疗的最新进展和治疗特点，结合湖南省实际，通过专家论证、评审等方式，对医疗康复项目的限定支付范围进行适当调整、完善，更好地满足残疾人群康复治疗需求。

第四，通过申报调整医疗服务项目医保目录来申报医疗康复项目纳入医保。目前，湖南省医疗保障局已启动2024年湖南省医疗服务项目医保目录调整工作，已公开发布公告接受全省各级医疗机构服务项目申报，2024年7月15日印发的《关于做好2024年湖南省医疗服务项目医保目录申报相关工作的通知》已明确申报范围、申报原则、工作流程。关于将康复技术项目纳入医保报销，可以根据《关于做好2024年湖南省医疗服务项目医保目录申报相关工作的通知》要求按规定进行项目申报，从而更好满足医疗机构和参保人员对康复治疗的需求。

衷心感谢您对医保工作的关心和支持！

湘西自治州医疗保障局

                             2024年7月29日