湘西州医疗保障局关于州政协十三届三次会议第35号提案的答复

石昌林委员：

您提出的《关于推进我州医保DIP支付方式改革扩面的建议》已收悉，感谢您对我们工作的关心和支持。经与州卫健委研究，现将办理情况答复如下：

您的建议充分体现了您对DIP付费体系、我州DIP政策的深入研究，对我们工作有非常重要的研究和借鉴作用。从2022年启动DIP支付方式改革以来，州政府高度重视医保支付方式改革，成立由州人民政府分管副州长任组长，州人民政府副秘书长、州医疗保障局局长任副组长，州卫生健康、州财政、州医保等部门负责人和各县市人民政府分管副县市长为成员的州DIP支付方式改革工作领导小组，研究统筹DIP改革重大工作。DIP支付方式改革纳入2023年政府工作报告重点任务+常态化督查调度和考核工作。在州DIP改革领导小组办公室下设综合协调及政策业务组、信息技术指导组、医院指导及经办组、费用管理及分析评价组、后勤保障组和信息宣传组等6个专项工作组，由州医疗保障局、州卫生健康委员会、州财政局、各医疗机构工作人员组建。在州医疗保障局机关有关科室、州医疗保障事务中心抽调精兵强将，抽选州、县市医疗机构临床、病案、信息等业务骨干组建领导小组办公室，专门负责DIP改革工作，确保工作落实落地。建立意见收集和反馈机制，组建工作微信群，公开电话、邮箱等联系方式，充分征求医疗机构、医务人员建议，DIP付费取得较大进展和成效。现就您的提案有关问题报告如下：

一、关于调整DIP病种目录库

2023年度DIP付费医疗机构执行《湘西自治州DIP病种目录库（试行）》，是根据《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》测算并经临床专家论证得到，可能存在部分病种分组和分值不合理情况。对于主要诊断与主要操作不匹配造成分组不合理情况，国家核心病种组只能由国家医保局组织研究和予以更改，我局无权限更改。对于分值不合理情况，年终清算时优化调整病种目录库。下发《关于报送2023年DIP需调整分值病种的通知》，对于全州病例全盈全亏病种、分值倒挂病种、因高值耗材集采降价导致进入低倍率病种，由医疗机构上报后，结合2023年度DIP病例数据，经过临床专家论证，确定调高病种分值75组，调低56组，科学解决了分值倒挂问题。我局建立病种分组动态调整原则，2024年7月15日-17日，我局组织召开2024年度DIP病种目录库，邀请2名国家级DIP专家、1名省级DIP专家、351名州内临床专家、4名质控编码专家及10名医保政策专家等，对主目录和辅助目录病种分组和分值充分论证。论证会上对于主要诊断与主要操作不匹配情况，已将该病种组分值调低到目录库最低分值。

下一步，我局将根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）要求，进一步推进2.0版分组落地，让病种目录库更符合我州临床实际。

二、关于预算数据不变动的建议

DIP总额预算按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则编制，以保障参保人基本医疗需求为前提，综合考虑年度基金收入、参保人群变动、待遇标准和医保政策调整等因素，按年度分别编制全州居民基本医疗保险、职工基本医疗保险年度DIP医保基金总额预算。我局2023年初已制定全州DIP医保基金总额预算。月度预算金额按照当年DIP住院医保基金总额预算与上年度各月实际住院医保基金支出比例确定，全州每月就诊人次不相同，收治病种不同，病种总分值不同，造成点值发生变动，医疗机构结算数据实时变动。

三、关于取消医疗机构系数的建议

2023年医疗机构等级系数采用90%医疗机构级别系数加10%医疗机构系数，其中级别系数和医疗机构系数均是指医疗机构每分值花费医疗费用与全州的对比，与次均费用不相关。

下一步，我局将根据《湘西自治州区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）结算办法（试行）》要求，2024年度取消医疗机构系数，综合考虑医疗机构的医疗水平、专科特殊、病种结构、协议履行情况，引入CMI系数、重点专科系数、绩效考核系数等指标，通过多维度管理指标进行加权计算，进一步完善医疗机构等级系数，以引导医疗机构回归功能定位，从“多劳多得”向“优劳优得”转变。

四、关于扩大DIP病种的建议

在全面推进DIP支付方式改革进程中，按照“一年启动、两年扩面、三年深化”总体思路，分三年时间实现医保基金支出全面覆盖。2023年度为DIP改革付费第一年，生育、特殊专科（精神、康复）、外伤等均不纳入DIP结算。2024年度将扩大DIP病种结算范围，将精神、康复等特殊专科、外伤均纳入DIP。因生育医保报销由生育保险支出，不属于统筹基金支出，暂不纳入DIP结算。

五、关于完善DIP付费模式下患者结算方式改革的建议

按照国家局、省局要求，我局认真贯彻落实，持续深入推进医保支付方式改革。我局全面推行以按病种支付为主的多元复合式支方式，针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对参保患者住院医疗服务实行多种付费方式，对普通住院按项目付费，对长期住院治疗且日均费用较稳定如精神病等病种按照床日付费，生育病种按定额付费。

衷心感谢您对医疗保障事业的关心和支持。

湘西自治州医疗保障局

2024年7月29日