湘西州医疗保障局关于州十五届人大第三次会议第153149号建议的答复

湘西州医疗保障局

关于州十五届人大第三次会议第153149号建议的答复

州医保议复字〔2024〕5号A类

田永波代表：

您提出的关于修订完善《湘西自治州定点医疗机构医疗服务协议范本》的建议已收悉，感谢您对我们工作的关心与支持。现将办理情况答复如下：

一、关于“修改《湘西自治州定点医疗机构医疗服务协议范本》第二章诊疗服务之第二十六条”的建议

医保协议是规范定点机构医药服务行为、维护参保人员基本权益、确保医保基金安全的根本管理措施和主要抓手。湘西州医保部门每年都会对协议内容重新梳理和完善，为畅通交流渠道，进一步广泛听取意见，今年通过召开座谈会、发布征求意见稿等方式征求县市医保部门和定点医药机构意见建议。根据您提出的建议和我州实际情况对2024年协议相应条款进行了修改完善，将《湘西自治州定点医疗机构医疗服务协议》第二十六条内容修改为“参保人员住院期间发生医疗事故的费用，甲方不予支付；参保人员住院期间发生医疗纠纷时，乙方应主动通知甲方，甲方暂停医保支付，待相关鉴定结果确立后，根据鉴定结果确定是否支付。”明确对于医疗机构发生纠纷的医疗费用，医保部门会根据鉴定部门的鉴定结果确定是否由医保基金支付。

二、关于“发生医疗纠纷并涉及到基本医疗保险补偿的，应当主要依据医疗过失参与度确定支付比例”的建议

    对于鉴定部门出具有医疗过错参与度比例的鉴定结果，医保基金可以按照医疗过错参与度认定比例进行支付。

三、关于“医疗过失参与度认定”的建议

医保部门根据法定部门医疗纠纷责任鉴定结果和医疗纠纷调处机构组织专家讨论的结果确定医疗过错参与度。

四、关于发生医疗纠纷并涉及到基本医疗保险补偿的，乙方应当及时报告甲方，医疗过失发生前的医疗费用按正常额度支付”的建议

根据《湘西自治州定点医疗机构医疗服务协议》第五十六条规定：“参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，经鉴定确认乙方有责任的，应及时告知甲方，乙方责任范围内的医疗费用甲方不予支付，已经支付的，乙方应予退回。”《民法典》第一千二百一十八条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”对于医疗过失发生前的医疗费用，在排除第三方责任的情况下，结合实际情况确定医保基金是否予以支付。

五、关于“非营利性公立医疗机构发生医疗纠纷，纠纷调处终结前产生的医疗费用按正常额度先行支付，纠纷调处终结后对该医疗机构承担的责任进行追偿。其他医疗机构发生的医疗纠纷，纠纷发生后暂停相关医疗费用支付，调处终结后按标准支付”的建议

根据《湘西自治州定点医疗机构医疗服务协议》第二十六条规定：“参保人员住院期间发生医疗纠纷时，乙方应主动通知甲方，甲方暂停医保支付，待相关鉴定结果确立后，根据鉴定结果予以支付。”明确参保人住院期间发生医疗纠纷，医保部门暂停支付该笔医疗费用，待相关鉴定结果确立后，根据鉴定结果予以支付；对于不涉及医疗纠纷的医疗费用医保部门按规定支付。

                               湘西自治州医疗保障局

                                  2024年6月13日

（2024年6月13日印发）