湘西州医疗保障局关于州十五届人大第三次会议第153147号建议的答复

湘西州医疗保障局

关于州十五届人大第三次会议第153147号建议的答复

州医保议复字〔2024〕12号A类

周翔代表：

您提出的《住院医疗报销起付标准（门槛费）》已收悉，感谢您对我们工作的关心和支持。经研究，现将办理情况答复如下：

一、关于制定统一的湘西州起付标准（门槛费）收取政策的建议。

（一）在制定政策权限方面

根据《湖南省医疗保障待遇清单制度》规定：在国家规定范围内,省级医疗保障行政部门会同财政部门制定基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助具体筹资标准及待遇政策并根据国家和省有关要求动态调整。各市州不得自行设立超出基本制度框架范围的其他医疗保障制度。各级医疗保障行政部门严格按照明确的决策权限,依法履职、依法行政,严禁越权行事。所以，我州县市医疗保障部门统一按照现行《湖南省职工基本医疗保险实施办法》（湘政办发〔2022〕66号）和《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政办发〔2022〕67号）政策落实职工和居民医保的参保和待遇政策。

（二）在基本医疗住院起付标准政策方面

一是城乡居民在同一结算年度内，第一次住院起付标准：基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）200元，报销比例85%；一级医疗机构或不设等级医疗机构500元报销比例82%，；二级医疗机构800元，报销比例80%；三级医疗机构1200元，报销比例65%；省部属医疗机构2000元，报销比例60%。参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算。起付标准年度累计不超过3000元。年度最高实际支付限额为15万元。 

二是职工在同一结算年度内，第一次住院起付标准：基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）200元，报销比例在职93%，退休95%；一级医疗机构或不设等级医疗机构500元，报销比例在职92%，退休94%；二级医疗机构800元，报销比例在职90%，退休92%；三级医疗机构1100元，报销比例在职85%，退休87%；省部属医疗机构1600元，报销比例在职80%，退休82%。参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算。起付标准年度累计不超过2000元。年度最高实际支付限额为15万元。

（三）在异地就医政策方面

根据我省异地就医结算规定：医保基金的起付标准、支付比例、最高支付限额原则上执行参保地标准，而非就医地设定的标准。根据《州人民政府关于印发<恩施土家族苗族自治州城乡居民基本医疗保险实施办法>的通知》（恩施州政规〔2017〕4号）规定：城乡居民基本医疗保险参保人员到省外医保定点医疗机构住院起付标准在州内同级别医疗机构起付标准上增加2000元。恩施州内二级医院住院起付标准是500元，故在省外的龙山县二级医院住院起付标准是2500元，但在2023年7月，恩施州出台《恩施州人民政府关于印发<恩施土家族苗族自治州城乡居民基本医疗保险实施办法>的通知》（恩施州政规〔2023〕2号），其规定：临时外出就医类人员一级、二级、三级定点医疗机构起付标准分别为800元、1000元、1500元。异地转诊、异地急诊抢救以及其他临时外出就医参保居民按规定办理转诊备案手续，备案地就医，支付比例在州内同级别定点医疗机构基础上降低10个百分点；未按规定办理转诊备案手续的，支付比例在州内同级别定点医疗机构基础上降低20个百分点。恩施州新的城乡居民基本医疗保险政策自2023年9月1日起施行。故根据最新政策，恩施州居民到到龙山县人民二级医院住院起付标准已从2500元降到1000元。

二、关于州直主管部门酌情考虑，积极协商，加强汇报和交流的建议。

为湘鄂交界地区参保群众提供更加优质、便捷、高效的异地就医服务，通过开展实地调研，联合召开工作推进会座谈会，2024年5月22日出台了《湘西自治州医疗保障局<湘西州与湖北恩施州异地就医政务服务互联互通工作方案>的通知》（州医保发〔2024〕8号），明确湘西州与恩施州两州行政区域内所辖县市异地就医互认，在已开展高血压、糖尿病等5个门诊慢特病病种跨省直接结算基础上，在现有门诊慢特病病种中，将15个诊断名称相同、代码一致、经办管理相近的病种纳入跨省直接结算范围。

综合以上因素，湘西州医保局将全方位、多渠道、多形式增强政策宣传的针对性、时效性，既要讲好的政策让群众知晓让群众受益，也要合理引导群众预期。积极向省局汇报湘鄂交界地区异地就医情况，定期加强和恩施州主管部门的沟通协商，结合实际，为湘鄂边区的人民群众提供更为优质、便捷、高效的异地就医服务。进一步强化基本医保、大病保险和医疗救助三重制度保障功能，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

感谢您对湘西医保事业的关心和支持！

湘西自治州医疗保障局

   2024年6月17日

（2024年6月17日印发）