湘西自治州2025年第一期典型案件(4例)

湘西自治州医疗保障局此次选取4起定点医药机构违法违规的典型案例予以曝光，这些医药机构的违法违规行为造成了医保基金损失，扰乱了医疗保障管理秩序，损害了广大参保群众的切身利益，社会影响恶劣，相关人员也将受到法纪惩处。通过案例警示，希望督促有关单位及个人严格遵守医保相关法律及规章制度。医疗保障部门将锲而不舍严厉打击欺诈骗保等违法行为，增强医保基金监管力度，提高医保基金使用效率，维护医保基金安全，守护好参保群众的“看病钱”“救命钱”。同时，我们鼓励行业内专家和知情人士积极举报，鼓励广大群众积极参与到打击欺诈骗保的斗争中来，促进内部监督、行业监督、群众监督、舆论监督和行政监督共同发挥作用，营造风清气正的行业生态。

一、凤凰县廖家桥镇都里卫生院骗取医保基金案

2024年5月，凤凰县医保局在现场检查中发现，2024年3月至5月，凤凰县廖家桥镇都里卫生院涉嫌通过虚计穴位贴敷、隔物灸两个医药服务项目数量骗取医保基金，两项共虚增总金额17588.00元，骗取医保基金14949.80元。

当地医保部门处理结果如下：依法追回都里卫生院骗取医保基金14949.80元，并处骗取医保基金14949.80元的3倍罚款共44819.40元；暂停该院9个月穴位贴敷、隔物灸两个医药服务项目医保报销；按程序将该问题线索移送县纪委监委处置，凤凰县纪委监委依纪依法对该卫生院院长廖某某立案审查，对该卫生院相关责任人廖某某、宋某某、路某某3人立案调查。

二、永顺县京小侠青坪大药房违规协助参保人套取职工医保个人账户资金案

2024 年9月，永顺县医保局对京小侠青坪大药房日常检查时发现，该药房存在违规协助参保人黄某某、符某套取职工医保个人账户资金的行为，共套取金额 18000 元。调查期间，参保人黄某某、符某主动配合该药房退回违规套取的医保资金 18000 元。

当地医保部门处理结果如下：约谈当事人黄某某、符某；解除该药房医保服务协议；将黄某某、符某问题线索按程序移送纪检监察部门处理。

三、吉首市乾州街道第一社区卫生服务中心违规使用医保基金案

2024年5月，吉首市医保局在对吉首市乾州街道第一社区卫生服务中心开展全覆盖检查中发现，该中心涉嫌违规使用职工门诊统筹医保基金。经核实，存在：1、在开展头部中医诊疗项目中药涂擦治疗和中药熏洗治疗时没有进行辨证施治、无门诊病历、没有严格掌握适应症、也无病程记录。2、存在赠送治疗次数，部分患者使用职工门诊统筹按疗程一次性收取的违规行为。经统计：涉及金额43238元，造成职工门诊统筹基金损失30266.6元。

当地医保部门处理结果如下：责令整改并约谈负责人；依法追回违规基金30266.6元；暂停该机构中医康复理疗科室医保结算30日。

四、花垣县民族中医院违法违规使用医保基金案

2024年7月，湘西州2024年医保基金违法违规问题专项交叉检查发现花垣县民族中医院存在在使用留置针过程中，将留置针冲管的费用串换为静脉注射纳入医保支付的行为。花垣县医疗保障局遂立案调查，现场检查该违规项目涉及20498人次，违规金额122993.2元，造成医保基金损失73795.92元。

当地医保部门处理结果如下：约谈相关负责人；责令改正上述在使用留置针过程中将留置针冲管的费用串换为静脉注射纳入医保支付的行为；退回医保基金73795.92元，并处造成医保基金损失金额2倍的罚款147591.84元。