湘西自治州多措并举加强医保基金监管

（邓文杰）医疗保障关乎人民群众健康权益，关乎社会和谐稳定，是重大的民生工程、民心工程。2024年以来，湘西自治州医疗保障局以省级飞行检查、县市交叉检查、日常全覆盖检查为契机，严抓医保政策落实，创新监管手段，多举措强化医保基金监管和风险防控，持续保持打击欺诈骗保高压态势，确保医保基金安全运行。截止9月，全州共处理违法违规使用医保基金定点医药机构397家。其中行政处罚8家，协议追回（拒付）309家，处违约金42家，警示约谈24家，暂停医保协议8家，解除医保协议2家；追回医保基金287.33万元，行政处罚46.72万元。　　　　　

一是点面结合、突出治理重点。为保障医保基金安全，提高医保基金安全监管效能，进一步落实医保基金监管责任制，对全州所有定点医药机构开展全覆盖检查，创新运用信息化手段和大数据筛查，聚焦医疗机构、零售药店和参保人员违法违规使用医保基金的行为，排查重点线索、重点案件，努力做到打击精准到位，集中查实和处理一批违法违规使用医保基金典型案件。

二是持续发力、强化分类监管。对各类违规行为坚持“零容忍”态度，尺度不松、力度不减、节奏不变。对发现的问题和线索，针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，应对施策。针对定点医药机构，按照其服务特点确定监管重点，对基层医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等违规行为；对社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等违规行为；对定点零售药店，重点查处假处方、盗刷医保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。同时加强内控监管，杜绝内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

三是加强宣传、营造全社会参与监管的良好氛围。我们以基金宣传月为契机，深入解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，强化定点医药机构和参保人员法治意识，畅通举报投诉渠道，充分利用电话、微信公众号、邮箱等渠道，引导群众和社会各方积极参与监督，充分发挥举报奖励激励机制，加强对医保基金违规行为线索查处力度，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，形成高压态势，达到扩大宣传、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，实现源头防范，形成“不敢骗、不能骗”的体制机制，保障医保基金安全。