湘西州：监督检查全覆盖，织密医保基金“安全网”

湘西州医疗保障局坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署和省医保局的工作安排，始终把加强医保基金监管作为首要任务，积极担当、主动作为。按照《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）和年初工作安排，湘西州医疗保障部门对州域内定点医药机构正式启动全覆盖监督检查，实现对辖区范围内定点医药机构监督检查全覆盖，不留盲区、不留空档，坚决捍卫医保基金运行安全。

强化医保基金监督管理，维护医保基金安全运行，是保障全体参保人员切身利益的重要工作，也是医保部门的一项政治任务。过去一年，湘西州医疗保障部门对辖区内960余家定点医药机构实施全覆盖监督检查。处理定点医药机构431家，其中暂停医保29家，追回医保基金674.57万元，行政处罚199.37万元。2024年为继续保障年度全覆盖监督检查工作高效有序开展，湘西州各级医保部门组建了专门的日常稽核检查队伍，并计划聘请第三方专业技术公司提供医保大数据分析服务，对州域内的定点医药机构开展医保基金使用情况开展全覆盖监督检查。

图为：湘西州医疗保障局工作人员正在对州直医院开展监督检查

本年度全覆盖监督检查工作，是按照国家、省医保局安排部署，重点聚焦基金使用量大、人民群众反映强烈的突出问题，聚焦基金监管的重点难点问题。定点医院重点围绕三个方面开展检查，一是重症医学科、麻醉、肺部肿瘤、心血管内科、检查检验、康复理疗等重点领域；二是聚焦医药结算费用排名靠前的重点药品、耗材等；三是聚焦虚假就医等重点违法违规行为。定点零售药店的全覆盖监督检查，通过智能监审系统、药店进销存销售系统提取数据，挖掘比对，核查定点零售药店存在医保基金使用管理不规范的问题，如未完善药品、耗材进销存数据、无处方销售处方药品、串换项目收费、未执行医疗服务限价等违规行为，重点对职工门诊统筹政策实施后的易发高发违法违规行为重点进行检查。目前，全州定点医药机构日常全覆盖监督检查工作已全面启动。

下一步，湘西州医疗保障局将持续优化监管方式，以维护医保基金安全为目标，规范医药服务行为，强化定点医药机构使用医保基金主体责任，促进依法执业、诚信服务，营造良好的医疗保障信用环境，坚决杜绝欺诈骗保现象发生，切实提高医保基金使用效率，维护医保基金安全。