2025年全州医保工作重点出炉！系列利民举措让群众更有“医”靠

2025年，我州将调整居民普通门诊统筹报销限额；持续巩固三明模式药品耗材采购制度改革成果；实现省内异地就医住院费用按DIP付费……今天，全州医疗保障工作会议在吉首召开，对2025年重点任务作出部署。

会议明确，全州医保系统的根本目标是：奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧，积极推进医保从粗放扩张型向质量效益型转变。必须完成的硬指标是：把全州住院率拉下2个以上百分点；必须完成的硬要求是：建立基金月度结算拨付调度机制，2025年底前基本实现医保与定点医药机构即时结算，以及集采药品耗材直接结算；必须完成的硬任务是：提高门诊保障水平。

2025年，全州医保系统将扎实推进医疗保障体系建设，健全医保参保长效机制，提高门诊保障水平，健全大病保险制度，完善多层次保障，探索建立长护险制度，完善生育保险政策，提升基金抗风险能力。

根据部署，全州医保系统将聚焦紧密协同，突出降费减负。持续巩固三明模式药品耗材采购制度改革成果，联动三明药品挂网目录，开展2025年度三明采购联盟湘西专区医用耗材限价目录竞价、备案目录转限价挂网。深化医药价格治理。建立医药价格信息监测与处置机制，综合采取多种手段对医药费用增幅过大、增速过快、结构不合理、群众就医负担显著加重的县市和医疗机构开展异常价格处置。加强医疗服务价格管理。常态实施医疗服务价格动态调整机制，加强医疗服务价格项目管理，指导规范医疗服务行为。

为进一步强化基金监管，保持高压态势。全州医保系统将常态化开展医保协议监管和问题线索排查；落实医保定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，实行“驾照式记分”，将医保基金监管延伸到“人”；开展好医保基金专项治理、重点风险领域专项检查、定点医疗机构自查自纠专项检查和医保经办机构专项检查；建立健全湘西基金监管数据专区和大数据监管模型，充实监管队伍，加强监管力量。

为强化数字赋能，建设智慧医保。全州医保系统将推动“两结合三赋能”暨医保数据专区建设工作，做实湘西州医保信息化标准化地方配套服务项目，制定《信息化标准化考核激励方案》，加快推进药品追溯码上传、三电子两支付、一码付、医保钱包。

与此同时，为提升服务质量，高效便民利民，全州医保系统将大力推动宣传矩阵化、服务高效化、服务数字化、结算便利化。推进2025年医保领域“高效办成一件事”，实现全程网办事项达到80%以上；推广“湘医保”服务平台“湘西专区”应用，推动湘西州医保政务服务“AI智能问答”上线应用；做好湘鄂渝黔四省市边区县、湘西州和恩施州异地就医政务服务互联互通工作，实现省内异地就医住院费用按DIP付费。

根据安排，为强化基金赋能力度、提升基金支付精度，我州将全面推行医保基金预付制度，在2025年底前基本实现医保与定点医药机构即时结算，推动三重保障与商保“一站式”结算。同时，高质量落地DIP2.0版分组方案，优化特例单议机制，取消DIP医保超标缓付金暂扣机制。