湘西州“四个坚持”走出DIP清算新路径
(张茂桃)湘西州积极落实国家省DIP支付方式改革三年行动计划部署,大力推进支付方式改革,积极与医疗机构协商沟通,及时将病种目录库、清单质控情况、违规数据和结算清算结果公示,做到明明白白清算。2023年DIP支付方式改革县市全覆盖,符合付费条件医疗机构覆盖率100%,病种覆盖率达83.4%,DIP医保基金占比达60.0%,符合国家、省局“四个全面覆盖”进展要求。年终清算后,病种入组率93.08%,基金给付率103.26%,76.32%的医疗机构实现盈利,医保基金实现收支平衡,略有结余。全州住院次均费用同比下降414.58元,平均住院日同比下降1.05天,患者均次自付费用同比下降64.82元,为全州参保患者直接节约2297.87万元,实现了医疗、医保、患者三方共赢。
一、坚持精准构建目录库,病种分值更规范。因前三年全量历史数据不规范或医疗技术发展,造成病种目录库存在一定不合理。一是科学解决分值倒挂问题。目录库中保守治疗组分值高于手术操作组、一个操作组高于多个操作组、简单操作组高于难度较大操作组等三类病种分值倒挂问题,通过深度挖掘,原因分析,组织专家对费用进行论证,确定调高病种分值75组,调低56组。二是科学解决目录库滞后性问题。对比目前目录库与2023年病种实际分值差异,比值在0.5-1.5区间内,使用原目录库分值,不做调整;当比值≥1.5或≤0.5时,使用2023年度数据确定病种分值,最终调高病种分值56组,调低272组。三是科学新增目录库病种。未在目录库病种且主要诊断加主要操作达15例及以上,形成核心病种新增组,未达15例聚类形成综合病种新增组,用于本年度清算,共新增病种410组。对于同一诊断下,进行两个及以上不同手术操作的且未在目录库的,由医院上报,测算2023年度数据形成新增病种及对应分值,共新增病种54组。四是促进医疗机构明确病因。将目录库中主要诊断编码.9的保守治疗组病种,2023年度全州病例数大于500例,且2023年病种分值低于目录库分值的,下调目录库分值,调整标准为分值降低目录库分值与2023年分值差值的50%。经过统计,调低病种分值20个病种组。
二、坚持全力支持学科发展,内生动力更增强。为促进我州整体医疗服务能力和疑难杂症诊疗水平提升,DIP清算对重点专科等给予分值加成支持。一是支持重点专科建设。重点专科按照国家级、省级申报国家级和省级三类划分,年终清算时,达到卫健部门评定合格的,对于重点专科内的病例分值分别给予5%、2%和1%的加成。湘西州共28个经过省级以上验收的重点专科,全州年终清算,医保基金支持重点学科病例51224例,医保基金支付增加543万元。二是支持中医药传承创新发展。年终清算使用中草药费用占住院总费用比例达到10%以上且实施相关中医操作的病例,清算时提高5%的结算分值。清算后,2023年共有20家医疗机构给予分值加成,23689份病例分值增加92061分,医疗机构直接获得医保基金609.96万元。三是保障危重症病例费用。建立辅助目录库,72个病种按照CCI指数、疾病严重程度或年龄特征建立辅助目录,对同一病种提高疑难危重症病例支付系数,降低轻症病例支付系数。建立特殊病例评议机制,疑难危重症病例造成医疗费用超同级别5倍以上、住院时间超5倍以上、医疗费用超过同级别费用2倍且多学科病例可申请特殊病例评议,由医疗机构专家评议确定分值。2023年全州总计681条病例进入专家评议,较评议前增加分值91564分,使疑难危重症病例费用更接近临床真实成本。
三、坚持高质量完成年度清算,支付规则再优化。我州在DIP支付方式改革的基础上进一步做好清算支付规则的细化,一是加大合理超支分担力度。根据国家DIP技术规范结余留用,超支分担规定,结余留用政策不变,加大合理超支分担力度。全州29家DIP付费医疗机构医保基金结余留用3915.86万元,预清算亏损医疗机构超支10%以内,由原来医保基金分担50%调整为70%;超支10%至20%之间,由原来医保基金不分担调整为分担60%;超支20%至30%之间,由原来医保基金不分担调整为分担50%。2023年DIP预清算亏损12家医疗机构医保基金超支多分担932.36万元。二是调整特殊病例单议范围。医疗机构单个病例医保基金支付金额为负数,纳入特病特殊病例范围,由DIP调节金补足差额。2023年清算全州病例8845例,医疗机构获得医保基金增加697.12万元。
四、坚持强化基金监管举措,安全防线再提升。DIP支付方式改革中,我州继续扎实推进医保基金监管工作,一是开展日常监管考核。通过智能监审系统智能审核医疗机构医保数据,实时监控,规范定点医疗机构服务行为。2023年因不合理用药等查实14家医疗机构拒付及扣付120.49万元。重点考核医疗行为规范,2023年全州查实编码套高、二次住院、低标入院情况,拒付及扣付金额75.78万元。二是健全监管机制建设。设置DIP运行情况评价指标,按照医疗机构、参保患者和医保基金三个维度八个大项27个指标,使用CMI、时间消耗指数、费用消耗指数等对医疗机构横向、纵向比较分析。加强医保协议考核,考核结果与质量保证金挂钩。全州第一批纳入付费医疗机构中,考核得分90分以上的34家医疗机构全额退还质量保证金,考核得分在80-90分之间的4家医疗机构扣付预留金124.2995万元。三是完善绩效考核指标。对低门槛收治住院患者、分解住院等不合规充点现象,造成住院人次过快增长,通过人头人次比调整医疗机构等级系数。医疗机构当年度数值与上年度数值的差值及与全州平均值的差值,差值同时降低5%(含)以内的,医疗机构等级系数降低0.02;差值一项或同时降低5%以上的,医疗机构等级系数降低0.05。3家医疗机构等级系数调低0.02,9家医疗机构等级系数调低0.05。