湘西州“四个坚持”走出DIP清算新路径

（张茂桃）湘西州积极落实国家省DIP支付方式改革三年行动计划部署，大力推进支付方式改革，积极与医疗机构协商沟通，及时将病种目录库、清单质控情况、违规数据和结算清算结果公示，做到明明白白清算。2023年DIP支付方式改革县市全覆盖，符合付费条件医疗机构覆盖率100%，病种覆盖率达83.4%，DIP医保基金占比达60.0%，符合国家、省局“四个全面覆盖”进展要求。年终清算后，病种入组率93.08%，基金给付率103.26%，76.32%的医疗机构实现盈利，医保基金实现收支平衡，略有结余。全州住院次均费用同比下降414.58元，平均住院日同比下降1.05天，患者均次自付费用同比下降64.82元，为全州参保患者直接节约2297.87万元，实现了医疗、医保、患者三方共赢。

一、坚持精准构建目录库，病种分值更规范。因前三年全量历史数据不规范或医疗技术发展，造成病种目录库存在一定不合理。一是科学解决分值倒挂问题。目录库中保守治疗组分值高于手术操作组、一个操作组高于多个操作组、简单操作组高于难度较大操作组等三类病种分值倒挂问题，通过深度挖掘，原因分析，组织专家对费用进行论证，确定调高病种分值75组，调低56组。二是科学解决目录库滞后性问题。对比目前目录库与2023年病种实际分值差异，比值在0.5-1.5区间内，使用原目录库分值，不做调整；当比值≥1.5或≤0.5时，使用2023年度数据确定病种分值，最终调高病种分值56组，调低272组。三是科学新增目录库病种。未在目录库病种且主要诊断加主要操作达15例及以上，形成核心病种新增组，未达15例聚类形成综合病种新增组，用于本年度清算，共新增病种410组。对于同一诊断下，进行两个及以上不同手术操作的且未在目录库的，由医院上报，测算2023年度数据形成新增病种及对应分值,共新增病种54组。四是促进医疗机构明确病因。将目录库中主要诊断编码.9的保守治疗组病种，2023年度全州病例数大于500例，且2023年病种分值低于目录库分值的，下调目录库分值，调整标准为分值降低目录库分值与2023年分值差值的50%。经过统计，调低病种分值20个病种组。

二、坚持全力支持学科发展，内生动力更增强。为促进我州整体医疗服务能力和疑难杂症诊疗水平提升，DIP清算对重点专科等给予分值加成支持。一是支持重点专科建设。重点专科按照国家级、省级申报国家级和省级三类划分，年终清算时，达到卫健部门评定合格的，对于重点专科内的病例分值分别给予5%、2%和1%的加成。湘西州共28个经过省级以上验收的重点专科，全州年终清算，医保基金支持重点学科病例51224例，医保基金支付增加543万元。二是支持中医药传承创新发展。年终清算使用中草药费用占住院总费用比例达到10%以上且实施相关中医操作的病例，清算时提高5%的结算分值。清算后，2023年共有20家医疗机构给予分值加成，23689份病例分值增加92061分，医疗机构直接获得医保基金609.96万元。三是保障危重症病例费用。建立辅助目录库，72个病种按照CCI指数、疾病严重程度或年龄特征建立辅助目录，对同一病种提高疑难危重症病例支付系数，降低轻症病例支付系数。建立特殊病例评议机制，疑难危重症病例造成医疗费用超同级别5倍以上、住院时间超5倍以上、医疗费用超过同级别费用2倍且多学科病例可申请特殊病例评议，由医疗机构专家评议确定分值。2023年全州总计681条病例进入专家评议，较评议前增加分值91564分，使疑难危重症病例费用更接近临床真实成本。            

三、坚持高质量完成年度清算，支付规则再优化。我州在DIP支付方式改革的基础上进一步做好清算支付规则的细化，一是加大合理超支分担力度。根据国家DIP技术规范结余留用，超支分担规定，结余留用政策不变，加大合理超支分担力度。全州29家DIP付费医疗机构医保基金结余留用3915.86万元，预清算亏损医疗机构超支10%以内，由原来医保基金分担50%调整为70%;超支10%至20%之间，由原来医保基金不分担调整为分担60%;超支20%至30%之间，由原来医保基金不分担调整为分担50%。2023年DIP预清算亏损12家医疗机构医保基金超支多分担932.36万元。二是调整特殊病例单议范围。医疗机构单个病例医保基金支付金额为负数，纳入特病特殊病例范围，由DIP调节金补足差额。2023年清算全州病例8845例，医疗机构获得医保基金增加697.12万元。

四、坚持强化基金监管举措，安全防线再提升。DIP支付方式改革中，我州继续扎实推进医保基金监管工作，一是开展日常监管考核。通过智能监审系统智能审核医疗机构医保数据，实时监控，规范定点医疗机构服务行为。2023年因不合理用药等查实14家医疗机构拒付及扣付120.49万元。重点考核医疗行为规范，2023年全州查实编码套高、二次住院、低标入院情况，拒付及扣付金额75.78万元。二是健全监管机制建设。设置DIP运行情况评价指标，按照医疗机构、参保患者和医保基金三个维度八个大项27个指标，使用CMI、时间消耗指数、费用消耗指数等对医疗机构横向、纵向比较分析。加强医保协议考核，考核结果与质量保证金挂钩。全州第一批纳入付费医疗机构中，考核得分90分以上的34家医疗机构全额退还质量保证金，考核得分在80-90分之间的4家医疗机构扣付预留金124.2995万元。三是完善绩效考核指标。对低门槛收治住院患者、分解住院等不合规充点现象，造成住院人次过快增长，通过人头人次比调整医疗机构等级系数。医疗机构当年度数值与上年度数值的差值及与全州平均值的差值，差值同时降低5%（含）以内的，医疗机构等级系数降低0.02；差值一项或同时降低5%以上的，医疗机构等级系数降低0.05。3家医疗机构等级系数调低0.02，9家医疗机构等级系数调低0.05。