书写“幸福医保”崭新篇章——湘西州全力打造医保高质量发展精彩样本

“真是太感谢了，今年能过一个好年了。”1月18日，家住吉首市的黄福田笑容如同暖阳，驱散了冬日的寒冷。

去年，因病情紧急，黄福田到浙江进行肺移植手术，全年共花费57.14万元，高昂的医疗费用让他的生活愈发艰难。医保部门按照医保政策予以基本医疗报销14.38万元、大病医疗保险报销19.58万元，又通过政策找人，主动帮助其办理医疗救助。

这是湘西医保政策给群众带来幸福感的生动缩影。

医保工作牵动民心。2019年2月19日，湘西州医疗保障局在新一轮机构改革中应运而生，标志着湘西医疗保障工作进入新的高质量发展阶段。5年来，面对减轻人民群众就医负担、提升医保待遇水平、推进支付方式改革、优化医保公共服务等民生大考，全州医保部门牢记为民初心，勇担利民之责，笃行惠民之举，书写了一份份有温度的民生答卷，让“湘西医保”成为家喻户晓的金字招牌。

首倡之责 打造乡村振兴“医保样本”

“多亏党的医保好政策，我的病才能治好！”新年伊始，花垣县双龙镇十八洞村村民石满新提起自己的遭遇，动情地说。

石满新身患宫颈癌，多次住院治疗费用达10.2万元，基本医疗报销后，个人还需自负5.45万元。

这对于困难家庭而言，仍是沉重负担。望着“巨额”医药费，捉襟见肘的石满新犯了难。

医保部门得知后，及时对其进行大病保险报销、医疗救助、再救助等政策帮扶合计2.04万，还为其申请门诊慢特病。通过医保政策的落实，切实减少石满新的个人自负金额。

湘西州是精准扶贫首倡地，如何围绕打造脱贫地区乡村振兴示范区和民族地区团结奋斗共同富裕标杆区，以医保红利赓续首倡地时代荣光？

全州医保部门在探索、在谋划、在行动。

得知医保基金总共报销101.1万元，个人自负22.5万元，报销比例达81.8%后，永顺县颗砂乡山河村村民彭春芝心中忐忑的大石落了地。

原来，彭春芝医疗费用123.6万元，但因其为特殊人群，湘西州医保部门为其落实大病保险起付线减半、取消封顶线等政策，解了她的燃眉之急。

“一人得病，拖垮全家。”曾是因病致贫家庭的真实写照。为破解这一难题，湘西州推动大病保险政策对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施倾斜。基本医疗保险和大病保险、医疗救助互补衔接，切实满足参保人“病有所依”的保障需求。

同时，建立高额费用患者负担监测预警机制，避免规模化因病致贫返贫问题，切实巩固脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴。

“看病的负担减轻了，现在的政策真是越来越好！”56岁的腾祥是州直单位一名普通职工，身患糖尿病二十余载，常年服药。他清楚记得，以前买一盒阿卡波糖片要90多元，现在只要9元多。

5年来，湘西州从降低药品耗材虚高价格“破冰”，攻坚药品耗材采购制度改革，减轻群众用药负担。湘西州在全省率先加入三明药品耗材限价采购联盟，建设使用“三明采购联盟湘西专区”系统，实现了全州公立医疗机构药品、医用耗材统一价格目录、统一平台采购、统一集中配送及医保基金直接结算；2020年9月，在全州统一推行骨科植入类高值耗材集中配送带量采购改革，骨科植入类高值耗材价格平均下降73.62%。

民生为本，打造优质便捷高效“服务样本”

“孩子爸在边城镇中心卫生院住院，费用不仅和我们洪安镇一样，还可按洪安镇的医保政策报销。”不久前，重庆市秀山县洪安镇贵塘村黎正连的爱人，在花垣县边城镇中心卫生院住院，和之前需拿发票回洪安镇报销相比，这次住院从门诊挂号到结束治疗均可在边城镇报销，大大减轻就医负担。

群众实现家门口“跨省就医”，得益于去年6月28日“湘渝黔”三省市边区启动的“三地”医保联动机制。

当天，湘西花垣与重庆秀山、贵州松桃签署了《湘渝黔三省市边区县医保联动试点框架协议书》，依托三省市基层卫生站点，三地就近共享交换医疗资源和区域数据，在跨省市就近就医的同时，三省市医疗保障部门相互认可指定的对方协议定点医疗机构，按照本省市本地的医疗报销待遇和管理模式给予及时结算，不增加额外就医费用，解决三地参保群众异地就医过程中“跑腿垫资”问题。

“我们边城镇中心卫生院隔秀山县洪安镇、松桃县迓驾镇都较近，那边的患者经常来这看病，边城的居民也会去那边就诊。如今‘三地’医保联动，为边区群众就医切实提供了便利。”边城镇中心卫生院副院长梁远建说。

目前，三县医保协作第一批试点医院共28家，惠及三省边区18个乡镇35万余名群众，三县间跨区域就医1200人次，医疗总费用421.91万元。2024年联动医疗机构扩面可增至70%，2025年实现全覆盖。

此外，湘西州出台《湘西自治州提质创新医疗保障经办管理服务工作方案》，实现医保经办管理服务更加统一、高效、优质、便捷。

目前，普通门诊异地就医直接结算二级以上定点医疗机构实现100%全覆盖，43个门诊慢特病治疗费用省内异地就医直接结算实现100%全覆盖，115个乡（镇）、1791个村（社区）医保参保登记、信息查询及变更、异地就医备案等经办服务事项直办或帮代办实现100%全覆盖，1480个行政村卫生室纳入医保定点。

湘西州还高标准推进智慧服务平台建设，推进电子医保激活应用。截至去年6月底，定点医疗机构医保电子凭证结算率76.53%，定点药店医保电子凭证结算率84.74%。推动医保服务创新与互联网、大数据等信息技术深度融合，进一步健全了医保“掌办”“网办”服务体系，让“群众少跑腿，数据多跑路”。

攻坚克难 守牢百姓看病钱救命钱

“通过参加这些活动，我们老百姓也晓得怎么去守护自己的救命钱了。”每年4月，湘西州都集中开展“打击欺诈骗保、维护医保基金安全”集中宣传月活动，通过印制“口袋书”、拍摄“普法短视频”、发放宣传单等形式，营造浓厚的监管氛围。

医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，为防止医保基金“跑、冒、滴、漏”，5年来，湘西州医保局始终把维护基金安全作为首要政治任务，健全完善医疗保障基金监管长效机制。

州委、州政府要求以“零容忍”态度打击欺诈骗保。近年来，先后组织开展了全州定点医疗机构专项治理、打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治等专项行动，行政处罚1807.7万元，依法依规处理了一批骗保医疗机构及骗保人。

在凤凰县健之慷星源大药房，信用等级优秀药店的牌匾被挂在店内最显眼位置。“这是一块金字招牌，既是对我们工作的肯定，也是对我们的鼓励！”药店店主介绍。

去年6月，湘西州出台《湘西自治州医疗保障信用管理实施细则（试行）》，6章29条，明确医疗保障信用主体的医疗保障信用信息采集、信用承诺、评价、发布、结果应用、信用修复等内容。同时规定信用主体，对信用主体的守信和失信信息计入信用档案，并通过信用评价实行积分制管理评定信用主体等级。

为强化医保基金使用的社会监督，去年7月14日，湘西州医保局发布《关于选聘湘西州医保基金监管社会监督员的通告》，向社会选聘医保基金监管社会监督员。经过一个多月的筛选，169名来自8个县市、各领域的人员，成为医保基金监管社会监督员。

“我们以医保基金基层综合监管试点建设为契机，积极推动打造党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的‘五位一体’全方位监管模式。”州医保局主要负责人表示。2023年，湘西州成功入选全省医保基金基层综合监管试点建设市州。