6月1日起，湘西州职工基本医保普通门诊统筹政策按全省统一规定进行调整优化，门诊报销起付线降低，在医保定点医疗机构窗口可直接结算，进一步减轻群众医疗费用负担。

政策调整优化后，湘西州职工医保参保人员：

在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付；在医保定点的二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，每次起付标准50元，多次就诊的起付标准累计不超过200元，按60%比例支付；在医保定点的三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，每次起付标准100元，多次就诊的起付标准累计不超过300元，按60%比例支付。

在此之前，二级定点医疗机构起付标准为200元，按60%报销；三级定点医疗机构起付标准为300元，按60%报销。一个自然年度内，起付标准累计不超过300元。

一、政策调整后门诊报销金额到底应该怎么计算呢？

（一）在医保定点一级医院门诊，在职职工张阿姨在湖南省内某医保定点一级医院门诊就医，发生医疗费用500元，其中，政策范围外费用100元，政策范围内费用400元。因医保定点一级医疗机构及基层医疗费生机构就诊不设起付线，张阿姨本次门诊费用可报销400x70%=280元。

（二）医保定点二级医院门诊，张阿姨在湖南省内某医保定点二级医院门诊就医，发生医疗费用500元，其中，政策范围外费用100元，政策范围内费用400元。在6月1日前，因为医保定点二级医院门诊就医起付线200元，张阿姨本次门诊费用可报销（400-200）x60%=120元。

但6月1日后，按新的优化政策，起付线降为50元，张阿姨此次门诊可报销（400-50）x60%=210元。

（三）医保定点三级医院门诊，张阿姨如果到湖南省医保定点三级医院门诊就医，发生医疗费用500元，其中，政策范围外费用100元，政策范围内费用400元，在6月1日前，张阿姨首次在三级医院门诊就医，起付线是300元，此次只能报销（400-300）x60%=60元。

但6月1日后，按新的优化政策，张阿姨本次门诊费用可报销(400-100) x60%=180元，其中100元为本次支付起付标准。

起付线可以累计计算，如果张阿姨这个年度内在医保定点的不同级别医院多次看病，起付标准合计已经支付达到300元，再去任何级别医院门诊看病，都不要再付“门槛费”了，直接按规定比例报销。

二、什么是政策范围外的费用呢？

政策范围外的费用是指：医保目录中，药品、医疗服务项目和医用耗材分为甲类、乙类和丙类，甲类金额全部纳入医保报销，乙类有一部分自付比例，丙类为100%自付，所以如果产生了乙类和丙类的药品、医疗服务项目和医用耗材，患者需按规定支付自付费用，基本医疗保险报销范围外的不予报销。

三、门诊费用如何在医院窗口直接结算呢？

参保职工在湖南省内定点医疗机构就诊，在门诊窗口结算时，提供居民身份证、医保电子凭证或社会保障卡中的任意一个证件，即可在窗口直接医保结算。不需要走报销程序，只要符合条件，参保职工在门诊窗口可直接结算。