湘西州医保局关于2024年度法治政府建设情况的报告

州委、州人民政府：

2024年，在州委、州政府的坚强领导下，湘西州医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大、二十届二中、三中全会精神，严格落实州委、州政府相关部署安排，高质量完成了法治政府建设任务，并为全州医疗保障事业高质量发展提供了坚实法治保障，现将2024年法治政府建设工作情况报告如下。

一、2024年度法治政府建设主要措施和成效

（一）树牢信念“学法”。领导带头学法，将学习习近平法

治思想纳入党组“第一议题”，纳入党组理论学习中心组学习、周五集中学习重要内容，通过吃透基本精神，把握核心要义，明确工作要求，切实把习近平法治思想贯彻落实到医保工作全过程，2024年全局共组织法律法规学习9次。以考促学提升法律意识，高度重视普法考试及执法证考试，要求干部职坚决完成普法学习，主动参加执法证考试，2024年全局干部职工普法考试参考率100%、合格率100%；全局共67人参加执法证考试，60人获得执法证，州本持政率达到87%。

（二）持之以恒“宣法”。全面落实谁执法谁普法责任，结合医保工作实际，先后开展“医保春风进万家健康幸福你我他”“‘典’”亮法治化营商环境 医保在行动”“基金监管同参与守好群众救命钱”“医保经办便民服务宣传月活动”等系列主题活动，开展现场宣讲30余次，印制和发放各类宣传资料18万余份。开展以案释法，召开“全州医保定点零售药店集中警示教育暨零售药店管理业务培训会”，省州相关专家通过政策宣讲、数据展示、案例分析等形式，有效提升定点零售药店的规范意识、法律意识。

（三）坚定不移“用法”。严格落实《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》，深入推进全民参保计划，2024年常住人口基本医疗保险参保率继续位列全省第一。严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，不断规范行政执法程序，保证执法主体合法、程序规范；全面推行行政执法三项制度，2024年全年处理违法违规使用医保基金的定点医药机构532家，行政罚款和协议追回（拒付）共计2023.82万元。积极践行新时代枫桥经验，主动回应群众诉求，来访、来电事项均做到了及时处理；高度重视并充分发挥法律顾问在行政决策、行政处理等方面的作用。

（四）加强整改并自觉接受民主监督。主动抓整改，根据《湘西土家族苗族自治州人大常委会审议意见书》（〔2024〕6号）要求，下发《关于州人大常委会法治政府建设专项监督反馈问题的整改方案》，实行挂图作战整改；针对医保案卷评查中发现的问题，下发《湘西州医疗保障局关于调整案件审理委员会有关事项的通知》《湘西自治州医疗保障系统行政处罚案卷评查办法（试行）》，不断提升行政执法案卷质量。高质量完成人大建议和政协提案24件，主动邀请州人大代表政协委员参与关于建立健全城乡居民大病保险参保缴费激励约束长效机制实施意见、湘西自治州定点医疗机构医疗服务协议范本、湘西州2025年DIP目录库（2.0版）论证等各项工作30余人次，并充分听取吸纳代表委员意见建议。

二、2024年法治政府建设存在不足和原因

（一）法治思维和依法行政意识有待进一步提高。学思践悟习近平法治思想还不够深入、不够系统，对行业相关法规的学习研究还不够，运用法治思维和法治方式开展工作的意识还不强，特别是科学运用法治方式、法治手段应对医保领域风险挑战、推进法治医保建设还有差距。

（二）法治医保体系建设有待进一步完善。执法依据有待完善，对两定医药机构在《医疗保障基金使用监督管理条例》生效前（2021.5.1）发生并持续至《医疗保障基金使用监督管理条例》生效后的违法违规行为的处理方式存在争议。部分法律法规缺失，《中华人民共和国医疗保障法》尚在征求意见阶段；对医保领域违法行为的罚款一般以医保基金支出为处罚基数，但现行有效的法律法规规章均未对病人自付部分费用如何处理进行明确规定等。

（三）依法行政的能力与水平有待进一步提升。医疗保障领域涉及医学、审计、财务、社会保障、法律等多个专业领域，科室业务骨干不少，但复合型、综合性人才缺乏。受制于专业能力，对医疗机构过度医疗、分解住院、超标准收费、串换诊疗项目收费等不规范问题还不能高效破解。办案能力需进一步提升，部分执法人员政策与法条理解不透、执法经验不足，影响规范执法效率的同时，也出现处罚决定不严谨问题。

三、2024年党政主要负责人履行职责及加强法治政府建设情况

（一）认真履行推进法治建设第一责任人职责。将法治建设贯穿医保工作全过程，与业务工作同部署、同落实。及时调整法治建设工作领导小组成员，进一步完善工作机制，做到了局主要领导对法治建设重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要任务亲自督办。

（二）依法履行重大行政决策程序。严格落实《重大行政决策程序暂行条例》，对涉及社会公众切身利益的《关于进一步规范公立医疗机构药品挂网采购结算工作的通知》等系列文件，均通过召开座谈会、公开征求意见等形式，听取和吸纳利益相关群体的意见建议。

（三）持续优化营商环境。制定《湘西自治州提质创新医疗保障经办管理服务工作方案》《湘西州医保经办政务服务下沉事项参考清单》，深入推进“好差评”制度，持续提升企业、群众办事满意度。

（四）严格落实规范性文件备案审查。2024年对单位下发的4份文件从制定主体、制定权限、制定程序等内容进行备案审查，防止违法文件出台。

四、2025年度推进法治政府建设的主要安排

（一）持续在全面锻造法治思维和依法行政意识上下实功。始终把全面学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、习近平法治思想作为首要政治任务，持续创新学习方式，丰富学习载体，切实用习近平新时代中国特色社会主义思想、习近平法治思想武装头脑、指导实践、推动工作。切实加强行业法治文化建设，树牢法制观念，弘扬法治精神，不断增强依法行政意识，立足法定职责，自觉运用法治思维和法治方式深化医保支付方式、医药供给侧等改革、积极破解发展难题，推动三医联动，六医协同发展与治理。

（二）持续在提升依法行政水平上出实招。落实落细学法制度，科学制定学习、培训计划，结合医保领域典型案例，邀请专家定期就《中华人民共和国行政诉讼法》《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规进行系统解读和培训。进一步规范行政执法流程，建立健全医保系统行政执法标准规范，常态化推进行业行政执法监督考核，积极推进政务公开透明，自觉接受人大监督、社会监督。始终坚持正确选人用人导向，坚持“人岗相适”，实现“人尽其才”，加强行政执法干部培养与储备，通过公开招录、公开遴选等渠道，重点补充紧缺型、复合型专业人才。主动派员参与国家、省级“飞检”，以检代训，在实践中提高综合素养。多渠道多形式广泛宣传，切实提升群众对医保政策的知晓率和参与度。定期召开定点医药机构代表、执法人员座谈会，听取相关执法意见，着力打造良好营商环境。通过定期开展针对定点医药机构的宣传培训、警示教育，从根源上减少违法违规使用医保基金行为的发生。

（三）持续在规范整改上求实效。始终坚持问题导向，针对州委巡察反馈的问题、州人大常委会专项监督提出的具体问题以及自查自纠发现的问题，及时建立整改台账，明晰整改目标、整改举措和整改时限，务求以务实工作切实推动解决制约我局依法行政存在的具体问题。

湘西自治州医疗保障局

2025年2月10日