“湘医保·心服务”惠民提效系列报道二：从“后付制”到“即时结” ——湘西州全面推进医保基金即时结算改革试点落地

医疗保障，民生所系。湘西州医疗保障局始终锚定“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”这一根本目标，从“少跑腿、秒报销、零排队”等群众就医过程中的“关键小事”抓起，用实际行动落实省医疗保障局“湘医保・心服务”惠民提效28项举措，筑牢群众就医的“医”靠，让群众就医办事更加省心舒心。

本系列报道将围绕“湘医保・心服务”主题，聚焦“待遇找人”“一站式”结算、异地结算等参保群众就医购药“关键事”，展现湘西州医疗保障局如何让群众就医的“烦心事”变成“宽心事”。

从“后付制”到“即时结”  ——湘西州全面推进医保基金即时结算改革试点落地

为进一步助力医药机构发展，减轻医药机构垫资压力，自2025年5月起，湘西州正式启动医保基金即时结算改革试点工作，首月向1291家定点医药机构累计拨付2.24亿元，为医药机构可持续发展提供稳定资金支撑。‌

长期以来，医保经办机构与定点医疗机构费用结算具有滞后性，医保基金对定点医疗机构结算采用“后付制”模式，一笔医保应付费用自患者出院后一般需要次月才能到医疗机构账户上。为破解“对账难、回款慢”的难题，湘西州医保部门精心筹划部署、优化结算流程、提升结算能力多措并举，全力优化医保基金结算体系，推进医保基金即时结算改革。改革后医保基金拨付时限从定点医药机构申报截止次日起提速至20个工作日内完成‌。‌

一是筹划部署，推动改革落地。湘西州被列入湖南省基本医保基金即时结算改革试点后，及时制定《湘西自治州全面推进基本医保基金即时结算工作方案》，成立由全州各级医保部门组成的领导小组，凝聚改革共识，明确职责分工，定期组织会商，集中研究解决即时结算过程中遇到的堵点问题，确保医保基金即时结算改革顺利推进。

二是精简提效，优化结算流程。一方面深度优化原有结算流程，通过拨审分离、错月抵扣的模式，实现从定点医疗机构申报次日到医保基金拨付完成，全程不超过20个工作日；另一方面精简申报资料，定点医药机构只需在信息平台中对上月医疗费用对账确认，无需到现场提交纸质资料，真正实现费用申报全程网办。

三是加强培训，提升结算能力。采取“线上+现场”指导的方式，分类对医保经办机构和定点医药机构开展培训。召开湘西州即时结算专项线上培训会，组织州内各级医保经办机构业务骨干参加，会上详细讲解业务各环节操作规范，重点梳理月结数据推送、异常情况处理等高频问题。同时到医药机构开展现场指导，有效解决医院在结算过程中遇到的困难和问题，持续提升医保基金结算能力。

湘西州医保部门以“服务最优化，改动最小化，安全最大化”为原则，积极推进医保基金即时结算改革试点落地，通过流程创新，实现基金拨付提效、机构减负、民生保障升级的多赢局面，为医药事业高质量发展注入强劲动能。